腹腔鏡技術在最初出現時隻是作為一種診斷工具，隨著科技進步和醫療水平提高，目前已發展成不可或缺的治療手段。因具有創傷小、手術視野清晰、術後恢複快、療效確切等優點，腹腔鏡技術已越來越多地替代了傳統的開放手術。然而，作為一種外科治療方法，腹腔鏡手術本身也有一定的風險，可能伴有大血管損傷、內髒損傷、氣體栓塞、氣胸、血腫等並發症。
泌尿外科腹腔鏡手術並發症現狀
根據不同的文獻報告，泌尿外科腹腔鏡手術的並發症發生率差異比較大。法萊坎普（Fahlenkamp）等在總結多個醫療中心的2407例腹腔鏡手術後報告，總的並發症發生率為4.4%。凱洛格（Kellogg）等調查單中心的894例泌尿外科腹腔鏡手術發現，13.2%（118例）的患者出現並發症。除泌尿外科之外，婦產科、普外科等領域亦有關於腹腔鏡手術並發症的研究結果報告。
腹腔鏡手術並發症可分為與二氧化碳氣腹相關和與手術操作相關的並發症，前者主要包括高碳酸血症、氣胸和氣體栓塞等，後者主要是各種操作造成的損傷，例如血管損傷、髒器損傷等。
泌尿係統的器官主要位於腹膜後，在施行腹腔鏡手術時有經腹腔和經腹膜後腔兩種途徑，前種途徑手術的並發症發生率稍高，尤其是內髒器官損傷。
血管損傷是腹腔鏡手術的最常見並發症，其中大血管損傷屬嚴重並發症，處理不當可致患者失血過多而休克，甚至死亡。此外，在氣腹環境下，氣體可由傷口進入血液引起氣體栓塞，造成嚴重後果。
不同途徑手術導致大血管損傷的差異
在泌尿外科腹腔鏡手術中，經腹腔和經腹膜後途徑手術造成的損傷存在一定差異。
首先，就損傷概率而言，有文獻報告，經腹腔途徑手術更易損傷血管和內髒器官，但尚無前瞻性隨機對照研究對二者行具體的比較性分析。
其次，筆者認為這兩種途徑手術易損傷的血管不同，經腹腔途徑手術更易造成腸係膜血管損傷，而經腹膜後途徑更易造成腎蒂血管損傷。
另外，在兩種途徑手術中，建立氣腹時氣腹針和第一個trocar（注：腹腔鏡穿刺套管）的穿刺部位、與鄰近大血管的關係均明顯不同；在建立氣腹後，器械操作空間內可能觸及的血管亦存在一定差異。但無論何種途徑都有損傷下腔靜脈和腹主動脈的風險。
蒂埃爾（Thiel）等報告，在247例經腹腔途徑腹腔鏡手術中，5例（2.0%）患者發生6處大血管損傷，受損血管包括下腔靜脈（4處）、腰靜脈（1處）和性腺靜脈（1處）。梅蘭尼（Meraney）等報告，在404例經腹膜後途徑腹腔鏡手術中，7例（1.7%）發生血管損傷，分別位於腎靜脈（3例）、腎上腺靜脈（2例）、腎動脈（1例）和下腔靜脈（1例）。上述研究在一定程度上反映了不同途徑腹腔鏡手術血管損傷的差異。
導致大血管損傷的原因
腹腔鏡手術中的大血管損傷可能由以下原因造成：腹腔鏡技術本身的特殊性，主要體現在套管穿刺傷；術者操作技術的熟練程度；手術選擇病例的難易程度（圖）。
大血管損傷的處理
當腹腔鏡手術發生大血管損傷時，應立即評估出血嚴重程度，並依據術者經驗，決定是否須開放止血。如血管損傷嚴重、出血較快、術者經驗不足，應立即轉為開放手術以確保患者生命安全。尤其是氣腹針和第一個trocar穿刺導致的出血，因尚未引入腹腔鏡而無法及時判斷出血部位和程度，常須及時轉行開放手術。腹腔鏡下對較輕微出血可使用明膠海綿填塞或增加氣腹壓力止血，根據情況也可用鈦夾、Hem-o-lok結紮夾、Endo-GIA吻合係統、腹腔鏡用Allis鉗鉗夾後腹腔鏡下縫合等方法。以下簡要介紹筆者處理腹腔鏡下大血管損傷的經驗。
1992年1月～2010年5月，筆者所在醫院泌尿外科行腹腔鏡手術6300餘例，發生下腔靜脈損傷9例（0.14%），原因是電鉤及超聲刀切割，切口大小為0.2～1.2 cm。術中發現出血後以吸引器和持針器配合尋找切口，以3/0微喬線行精確間斷或連續縫合。9例損傷均在腹腔鏡下完成修補，平均用時20.6分鍾（5～45分鍾），失血量184.4 ml（25～900 ml）。術後8例患者無並發症，1例出現小的腦梗塞灶，可能為氣體栓塞造成，術後當天表現為部分意識喪失、言語不清、雙上肢活動障礙，經積極治療1周後意識完全恢複，6周後語言、上肢完全恢複。值得一提的是，出現合並症的腎上腺切除患者，術中下腔靜脈切口無明顯出血，因此雖然切口較大（1.2 cm）但未被及時發現，直到二氧化碳過多入血患者血氧、血壓下降時才被發現，可能是由於氣腹壓力明顯高於下腔靜脈內壓造成，這提醒醫師須提高警惕。
大血管損傷的預防
研究者一直在探尋如何將大血管損傷風險降至最低，尤其是在氣腹針和第一個trocar穿刺時，是采用閉合法還是開放法為爭論焦點之一。有研究顯示開放法更好，但亦有研究表明二者無明顯差別。根據筆者個人經驗，對經腹腔途徑，開放法相對較安全，而對經腹膜後途徑，兩者無明顯差異。器械改進、手術步驟改良也對降低血管損傷等並發症有重要意義。
當然，任何器械和手術都是由術者操作的，術者的經驗和技巧是決定手術成功與否的最主要因素。現階段，施行腹腔鏡手術的術者應具有良好的開放手術基礎，熟悉解剖結構與層次，接受係統的正規腹腔鏡培訓，並根據自身水平合理選擇手術病例，術中遇到困難或出現嚴重並發症時應考慮及時轉為開放手術，以保證患者生命安全為第一要務。術者應在術前詳細評估手術難度，並作相應準備，仔細研究影像資料以掌握病灶情況及解剖變異，為手術成功打下堅實基礎。
■總結
雖然大血管損傷在泌尿外科腹腔鏡手術中發生率較低，但無法完全避免，一旦發生則可能導致失血過多、氣體栓塞等嚴重後果，甚至危及患者生命。其發生原因多樣，主要是穿刺傷和操作損傷，手術難度越高，血管損傷風險越大。隨著腹腔鏡手術廣泛開展，大血管損傷這一嚴重並發症越來越受到重視。研究者一直在探尋如何降低其發生率、發生後如何正確有效處理，以最大限度地減少對患者的傷害。相信隨著醫療器械改進、技術提高以及廣泛的經驗交流和積極的思考，腹腔鏡手術既能充分發揮其創傷小、恢複快的優點，又能變得更加安全。
