邁克爾・沙茨等 美國加利福尼亞州聖迭戈市凱澤永久醫療中心變態反應科
一名23歲非吸煙婦女（孕1產0）在妊娠11周時就診，她有8年的哮喘史，在過去的1年裏病情加重。她自稱需要每日使用2次或3次沙丁胺醇才能控製哮喘症狀，並且每周發生2～3次睡眠受哮喘幹擾的情況。妊娠前，醫師為她開具了一種皮質類固醇吸入劑處方藥，但她一直不敢用。打掃她的房間可觸發其哮喘發作，她在家養貓已有1年。她的1秒鍾用力呼氣量（FEV1）是預計值的75%，吸入沙丁胺醇後預計值增至88%。應如何處理她這種情況？
臨床問題
哮喘很可能是妊娠期間發生的最常見的有潛在嚴重性的醫療問題。治療可降低哮喘未得到控製對母親造成的嚴重危險，包括死亡。然而，選擇藥物時必須考慮藥物對胎兒的潛在不良作用。除了母親哮喘對妊娠的轉歸有影響外，妊娠也有可能影響哮喘的病程。妊娠期間哮喘的嚴重程度有可能改善、加重或保持不變。妊娠期間哮喘嚴重度變化的基礎機製仍不明確。
策略和證據
哮喘的診斷通常很簡單，因為大多數病人在妊娠之前有已知的哮喘史。然而，在臨床表現或治療反應不典型的病人中，或者在沒有哮喘史的情況下妊娠期間出現呼吸係統症狀的病人中，醫師有必要進行診斷性試驗。最常見的另一種診斷是妊娠呼吸困難，其他的可能診斷包括反流所致咳嗽或後鼻滴涕所致咳嗽、支氣管炎、喉部功能障礙、換氣過度、肺水腫和肺栓塞等。既往未曾接受變應原檢測的持續性哮喘病人，應接受變應原特異性IgE抗體的血液檢測，例如塵蟎、蟑螂、黴菌孢子和寵物。我們通常不建議在妊娠期間進行皮膚試驗，因為用高效價抗原進行皮膚試驗有可能伴發全身性反應。
對當前哮喘控製的情況，應根據下列項目進行評估：症狀出現的頻率和嚴重度（包括症狀對睡眠和正常活動的幹擾）、使用補救療法的頻率、需要使用全身性皮質類固醇的急性發作史以及肺功能試驗結果（表1）
肺量測定是評估肺功能的首選方法，但峰值氣流量測定是一種可接受的備選方法。
對於既往接受過哮喘處方藥治療的婦女，應詢問其有關藥物使用的情況，以便對她們當前的治療水平進行分級（根據階梯式處理法，1級表示沒有治療，6級表示最積極的治療）（表2），並且對與依從性有關的潛在問題或障礙進行評估。除了評估治療的依從性之外，詢問過去的藥物治療情況及其療效和任何不良反應，有助於指導以後的治療決策。
所有病人都應接受有關哮喘與妊娠之間關係的教育，而且都應學會自我治療，包括吸入（藥物）技術 、依從藥物治療和控製潛在的環境觸發因素（表3）。有關為了減少變應原暴露而采取環境控製措施的建議，可根據變應原試驗結果來提供（表4）。
哮喘治療藥物被分為可預防哮喘臨床表現的長期控製性藥物（吸入性皮質類固醇、長效β-激動劑、白三烯調節劑、色甘酸鈉和茶堿）（表5）和快速緩解症狀的補救治療（主要為短效吸入性β-激動劑）。在納入非妊娠病人的研究中，就減少症狀和急性發作以及改善肺功能而言，吸入性皮質類固醇是最有效的控製性藥物，並且在改善這些轉歸方麵，所有控製性治療藥物都顯示其效果優於安慰劑。作為吸入性皮質類固醇的附加治療，長效β-激動劑顯示比白三烯受體拮抗劑或茶堿更有效。在改善肺功能方麵，吸入性倍氯米鬆比茶堿更有效。
雖然有關妊娠期間哮喘治療藥物不良反應的數據必然大部分是觀察性的，但大多數結果都是可靠的。在一項近期的病例對照研究中，妊娠期間使用支氣管擴張劑與嬰兒中的腹裂危險增加相關[比值比為2.1，95%可信區間（CI）為1.2～3.6]。並且，最近一項納入4558名婦女的隊列研究顯示，妊娠期間暴露於支氣管擴張劑與嬰兒中的心髒缺陷危險增加相關（比值比為1.4，95%CI為1.1～1.7）。在患哮喘的妊娠婦女中，與使用其他哮喘治療藥物相比，使用口服皮質類固醇與先兆子癇及其後代中的早熟危險增加相關。
有關給妊娠婦女使用色甘酸鈉和茶堿的可靠數據已發表。妊娠期間使用白三烯受體拮抗劑的數據更有限。總之，人們認為，與當前使用的哮喘治療藥物相關的危險，肯定低於哮喘未得到控製所帶來的危險。
對於哮喘控製良好的妊娠病人而言，繼續使用其治療藥物是恰當的做法。在非妊娠病人以及用控製性治療藥物使哮喘已得到控製至少3個月的病人中，指南建議可考慮將治療（強度）降1級。然而，謹慎的做法可能是在妊娠期間維持當前的治療水平，以降低哮喘失控的危險。對於接受5級或6級治療的病人（表2），如果哮喘的既往病程和妊娠期間的病程表明，降級治療有可能被耐受而不造成哮喘失控，則可考慮進行謹慎的降級治療。
對於盡管考慮到上述非藥物性策略，但哮喘仍未得到良好控製的病人，應將治療升1級（表2）。對於哮喘控製極差的婦女，我們建議一次升2級和（或）口服1個療程的皮質類固醇。
我們建議妊娠期間需要控製性治療的婦女每月就診1次，以評估哮喘控製情況。這種評估可被作為常規產科隨診的一部分，或由初級保健醫師或負責管理病人哮喘的哮喘專科醫師進行。哮喘控製極差的病人應每1~2周就診1次，直到哮喘得以控製。
哮喘急性發作
對於1例妊娠病人的1次哮喘急性發作，就像處理任何成人患者的哮喘急性發作一樣，應采用吸入性β-激動劑、吸入性抗膽堿能藥物和全身性皮質類固醇進行治療。我們建議將患者的動脈血氧飽和度維持在至少95%的水平（用脈搏血氧儀測定），以確保母親和胎兒體內能夠進行充分的氧合作用。
產科護理
總的說來，現在仍然缺乏有關哮喘病人最佳產科護理的資料，推薦意見都是來自其他臨床條件下數據的外推和專家的意見。哮喘未得到良好控製的婦女有可能通過增加胎兒監測獲益。超聲圖像檢查有助於確定準確的妊娠時間和監測胎兒生長，胎兒生長（如上所述）可能受到未控製的哮喘的影響。從患者妊娠32周起，醫師應考慮對胎兒的健康狀況進行評估，通常采用非應激性試驗的方法。
患者分娩期間應維持充分的水合作用和鎮痛，鎮痛不應損害病人的呼吸狀態，疼痛控製不充分可引發支氣管痙攣。
急性哮喘發作的病人很少需要剖宮產。積極的藥物治療通常對減輕母親和胎兒受損有效。腰麻可降低分娩期間的耗氧量和分鍾通氣量。產科醫師、麻醉科醫師和兒科醫師應協調患者的產中和產後治療。一般說來，僅有少量的哮喘治療藥物（列於表5）可進入母乳，沒有任何一種藥物是母乳喂養的禁忌證。
不確定領域
哮喘控製差與圍產期不良轉歸之間的聯係機製仍不清楚。觀察性研究不可能明確地區分下列兩種情況：哮喘嚴重度增加造成的潛在影響，較重病例使用藥物的潛在作用導致哮喘控製差。
指南
妊娠期間哮喘管理的全國性指南，最近的更新時間是2004年，所有病人哮喘管理的一般性指南在2007年被更新24。2008年，美國婦產科醫師學會發表了妊娠期間哮喘臨床管理指南。本文中的推薦意見與這些指南一致。
結論與建議
雖然未得到控製的哮喘有可能增加圍產期不良轉歸的危險，但妊娠期間哮喘控製良好的婦女通常有良好的妊娠轉歸。小病曆中描述的這例病人哮喘控製差，證據是每日有症狀和每日使用補救療法，每周有≥1次幹擾睡眠的哮喘，以及FEV1低於預計值80%。該病人應該了解哮喘得不到控製對其本人及其妊娠均有潛在的危險。我們建議她進行塵蟎、貓屑和蟑螂變應原的敏感性試驗，並開始中等劑量吸入性皮質類固醇治療（增加2級治療）。而且她應有一個個性化的哮喘自我治療行動和隨訪計劃。
（N Engl J Med 2009;360:1862-9.April 30,2009）（呂國平 譯）
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷17期。）
