阿尼詩・B・辛好（Aneesh・B・Singhal）等 美國波士頓馬薩諸塞總醫院神經科和哈佛醫學院等
病曆報告
W・泰勒・金伯利醫師：一位36歲婦女因頭痛、高血壓和驚厥發作被收入本院。
本次住院前19天，她於妊娠35.6周時在另一家醫院經剖宮產（因為臀先露）分娩了一對健康的雙胎。她於第5天出院。本次入院前9天，她開始出現雙側額部間歇性搏動性頭痛，2天後她去婦科醫師處就診。她將疼痛評為8分（使用0～10分的量表，10分表示疼痛最重），血壓150/72 mm Hg。同一天她被轉到一位內科醫師處就診，但因為她在候診室時頭痛消失，所以她沒有去見內科醫師就回家了。當晚頭痛複發，她前往第二家醫院的急診部就診，在那裏測量的血壓為190/80 mm Hg。腦部計算機體層攝影（CT）和磁共振成像（MRI）以及實驗室檢查結果都報告正常。醫師給予她氨酚羥考酮止痛，血壓降至168/70 mm Hg，她被送回家。
入院前4天，患者到這位內科醫師處就診。她稱頭痛呈突然發作，通常在清晨和下午晚些時候加重，她經常在清晨被頭痛喚醒。她把當時的頭痛描述為鈍痛，對疼痛嚴重度的評分為2/10分。她的血壓142/78 mm Hg，有輕微外周水腫。其餘檢查結果正常。醫師給她開具了呋塞米和氯化鉀的處方。
入院前2天，患者出現嚴重頭痛（嚴重度10/10分），伴惡心和畏光。患者返回第二家醫院的急診室，血壓204/96 mm Hg。血細胞比容34.7%，全血細胞計數和其他實驗室檢查結果都正常，包括血清電解質、鎂、鈣、磷檢測值以及肝腎功能試驗。尿液分析顯示尿比重1.020，pH 6.0，蛋白30 mg/dl，紅細胞 5～10個/高倍視野。醫師給她使用靜脈氫嗎啡酮。此後不久，患者出現一次全身性強直-陣攣發作，伴尿失禁和意識喪失2分鍾。頭部CT掃描結果正常。腦脊液（CSF）檢查顯示無細胞，蛋白水平64 mg/dl（參考範圍為15～45 mg/dl），葡萄糖水平54 mg/dl（3.0 mmol/L）[參考範圍為47～70 mg/dl（2.6～3.9 mmol/L]，革蘭染色和培養結果陰性。醫師給她使用靜脈甲氧氯普胺、勞拉西泮和芬太尼，以及口服羥考酮和甲基多巴。患者的收縮壓範圍為140～160 mm Hg，額部頭痛（嚴重度4/10分）繼續存在。醫師給患者連續靜脈輸注硫酸鎂和肼屈嗪，並將其收入重症監護病房（ICU）。
第二天實施的MRI以及磁共振血管造影（MRA）和靜脈造影顯示，T2加權序列圖像顯示有後部白質改變，所有顱內動脈有多灶性狹窄和擴張。住院第3天清晨，患者似乎有意識錯亂。她出現持續5分鍾的喚詞和發音困難以及右側輕偏癱。醫師給予患者阿司匹林。頭部CT掃描沒有顯示急性梗死或出血的證據。患者被救護車轉送到本院，在失語發作後4小時到達。
2年前，她曾在足月妊娠後分娩了一個健康的孩子，沒有出現並發症。她在妊娠前和妊娠期間未曾出現高血壓或頭痛，常規產前篩查正常。她與丈夫和孩子住在一起，不吸煙，不飲酒，不用違禁藥物，未口服避孕藥。她的母親患有高血壓，她的父親有心血管疾病，沒有子癇家族史。她住院前用的藥物包括呋塞米、鐵劑、多種維生素和氨酚羥考酮。患者沒有已知的藥物過敏史。
醫師體檢時發現患者神誌清醒，有定向力，情感正常。患者體溫36.8℃，血壓136/91 mm Hg，脈搏95次/分鍾，呼吸頻率24次/分鍾，呼吸周圍空氣時的血氧飽和度為98%。外周水腫1+，其餘全身體檢結果正常。她言語流利、清楚，但反應遲鈍。醫師沒有檢查第1腦神經，其他腦神經檢查結果正常。她的右側肌力為4/5級，左側肌力正常。患者進行快速交替運動試驗、指-鼻試驗及跟-膝-脛試驗時，出現共濟失調，
她不能用右手示指觸摸她的鼻子。醫師未檢查步態。其餘神經係統檢查結果正常。D-二聚體水平為1975 ng/ml(正常水平<500 ng/ml)。其他實驗室檢查（包括全血細胞計數、血清電解質、鈣、磷和鎂的檢測，以及肝腎功能試驗）結果正常。患者被收入神經科ICU。
用便攜式儀器進行的腦電圖檢查未顯示異常。醫師持續給患者靜脈輸注磷苯妥英、拉貝洛爾和硫酸鎂。收縮壓範圍介於110～120 mm Hg之間。住院第1天，患者的清醒水平有波動，並且有間歇性右側輕偏癱。腦MRI和MRA顯示腦實質病變擴大，多灶性動脈狹窄加重。
住院第2天，連續腦電圖監測顯示雙側間歇性緩慢的δ波和θ波，雙側有間歇性低振幅β波活動，無癲癇樣放電。患者的血漿甘油三酯水平為168 mg/dl （1.9 mmol/L）[參考範圍40～150 mg/dl (0.4～1.7 mmol/L)]，抗心磷脂IgM抗體水平為17.9 IgM磷脂單位（參考範圍0～15 IgM磷脂單位），血沉51 mm/小時（參考值<25 mm/小時）。其他脂質、肌酸激酶、肌鈣蛋白T、促甲狀腺素和補體（C3和C4）檢測結果正常。抗蛋白酶3抗體、抗髓過氧化物酶抗體、抗中性粒細胞胞質抗體、抗心磷脂IgG抗體、抗核抗體和類風濕因子檢測結果陰性。當天患者出現右臂和雙腿無力，患者的意識水平下降。她似乎不能跟蹤注視點，但能按指令移動手指，受到刺激後能收回手臂和腿，偶爾可以回答問題，有時睜著眼但沒有反應。
醫師實施了一次診斷性操作。
鑒別診斷
阿尼詩・B・辛好醫師：我們能否回顧一下腦的影像學檢查結果？
帕梅拉・ W・謝弗醫師：患者產後11天的腦MRI和威利斯環MRA結果正常。收入本院前1天（產後18天）的腦MRI（圖1A）顯示有累及頂-枕葉後部、左額葉皮質和皮質下白質的高信號強度區。這些區域的彌散性提高，符合血管源性水腫。威利斯環MRA（圖1B）顯示大腦前動脈、中動脈和後動脈近端有多灶性狹窄。1天後（收入本院當天）的腦MRI顯示以前發現的高信號強度區擴大（圖1C），伴有新的限製性彌散（圖1D），這種改變符合繼發於缺血的細胞毒性水腫。威利斯環MRA（圖1E）顯示以前發現的大腦前動脈、中動脈和後動脈的多灶性狹窄加重。
辛好醫師：我知道該病例的診斷。這位36歲婦女在一次普通剖宮產分娩一對雙胎後10天，出現反複頭痛伴高血壓，她在產前沒有妊娠並發症。初次頭部CT、腦MRI和MRA以及常規實驗室檢查結果正常。我打算從她疾病這個階段的鑒別診斷談起。
原發性頭痛性疾病
產後第1周的頭痛發生率接近40%(表1) 1,2，偏頭痛和緊張型頭痛占75%以上。該患者的頭痛嚴重，而且在數分鍾內達到峰強度，這不是偏頭痛的典型表現，但符合國際頭痛學會定義的霹靂性頭痛3。霹靂性頭痛可以是原發性的也可以是繼發性的4，實際上，表1中列出的每種疾病都伴有霹靂性頭痛。原發性霹靂性頭痛可在咳嗽、使勁用力、性活動，甚至沐浴時相伴產生。隻有通過診斷性檢測（包括腦影像學檢查和CSF檢查）除外繼發性原因後，才能診斷為原發性霹靂性頭痛。
蛛網膜下腔出血
霹靂性頭痛的初次診斷性評估，應將重點放在腦動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血。
腦動脈夾層與靜脈竇血栓形成
腦靜脈竇血栓形成的估計發病率為12例/10萬次分娩，剖宮產和妊娠相關性高血壓是重要的危險因素6。
硬脊膜穿刺後頭痛
大約5%的產後頭痛是硬脊膜穿刺後頭痛。這種頭痛是由顱內低壓引起，後者是腰麻後發生持續性CSF滲漏或硬膜外麻醉期間不慎刺破硬脊膜所致。
遲發型產後子癇
開始出現症狀後第2周，患者繼續有霹靂性頭痛，伴高血壓、足部水腫和一次全身性驚厥發作。複查腦MRI顯示雙側皮質和皮質下的交界處病變，提示血管源性水腫。這種影像學改變可在數種疾病（包括子癇）中觀察到，而且在適當的臨床條件下被視為可逆性後部腦白質病綜合征10,11。這例患者症狀的時間進程、臨床和影像學特點符合遲發型產後子癇12,13。
妊娠相關性卒中
此例患者出現了意識錯亂、短暫性失語、右側輕偏癱、共濟失調和視力缺陷，複查MRI顯示有缺血性卒中。妊娠相關性卒中的發病率為34.2例/10萬次分娩14。與這例患者相關的危險因素包括年齡>35歲、多胎妊娠、產次增加和先兆子癇14。危險最大的時期是分娩後6周內。雖然妊娠相關性卒中可由血栓形成傾向、栓塞、腦靜脈竇血栓形成和其他原因造成，但這例患者複查的MRA顯示有進行性多灶性血管收縮。這具有特殊的診斷意義。
原發性中樞神經係統血管炎
原發性中樞神經係統血管炎是一種炎症性疾病，特點是隱匿性頭痛伴多灶性神經係統缺陷，以及CSF中白細胞計數和蛋白水平升高15,16。
可逆性腦血管收縮綜合征（產後血管病）
該患者有反複霹靂性頭痛、良性CSF檢查結果、快速進展的腦水腫、卒中和動態的動脈改變，這些都高度提示產後腦血管病，一種可逆性腦血管收縮綜合征18。
上世紀60年代開始出現關於可逆性腦動脈狹窄的報告，該病曾有多種名稱（子癇性血管痙攣、偏頭痛性血管炎和中樞神經係統假性血管炎），它們反映了臨床背景或推測的原因。在過去的20年裏，一種與多種疾病相關（表2），
臨床診斷
遲發型產後子癇伴產後血管病（可逆性腦血管收縮綜合征），並發腦水腫和缺血性及出血性卒中。
病理討論
金伯利醫師：第一個診斷性操作是腦CT血管造影。
謝弗醫師：住院第2天（產後20天）的CT血管造影檢查（圖2A和2B）證實大腦前動脈、中動脈和後動脈近端存在嚴重的多灶性狹窄。
金伯利醫師：這些結果支持可逆性腦血管收縮綜合征的診斷。住院第3天，患者的神經係統症狀進一步惡化，無反應，有持續咂嘴和咀嚼運動，四肢痙攣和反射亢進伴伸肌蹠反應。醫師放置了一根腦室外引流管以監測顱內壓，進行氣管插管，並且在患者全身麻醉的情況下實施了腦血管造影。
謝弗醫師：住院第3天的數字減影血管造影顯示大腦前動脈、中動脈和後動脈供血區內多條顱內動脈有嚴重的節段性狹窄和擴張（圖2C）。
金伯利醫師：我們給患者的左椎動脈和左右頸內動脈注射了尼卡地平，結果動脈狹窄幾乎完全消失。然而，患者住院第4天的頭部CT掃描和CT血管造影影像顯示，左側大腦中動脈的遠端分支和左右大腦後動脈又出現嚴重狹窄，血液通過大腦中動脈後部和遠端供血區的平均通過時間增加。經顱多普勒檢查顯示血流速度增加，符合存在嚴重的右側血管痙攣和左側血管輕度痙攣。我們給予患者尼莫地平。動脈內和靜脈內給予尼卡地平後再次進行腦血管造影，動脈狹窄再次得到改善。我們開始進行以下治療：鞘內注射尼卡地平、胰島素（使用胰島素調節量表，sliding scale）、頭孢唑林、萘夫西林、丙泊酚（根據顱內壓調節劑量）和米力農。
謝弗醫師：動脈內尼卡地平治療後，數字減影和CT血管造影（圖2D）都顯示以前發現的血管收縮幾乎完全消失。患者住院期間的多次頭部CT和腦MRI掃描顯示，新的缺血區和腦腫脹持續進展。住院第6天（產後25天）的最後一次腦MRI掃描（圖1F）顯示，腦幹、雙側丘腦和雙側額葉、頂葉和枕葉梗死，一些缺血區轉化為出血，彌漫性腦腫脹伴基底池消失，以及經小腦幕裂孔疝形成。
E・泰薩・赫德利－懷特醫師：屍檢僅限於腦，腦腫脹變軟，重量為1504 g（正常範圍為1250～1400 g）。威利斯環血管的直徑和管壁厚度正常。冠狀切麵顯示切口表麵發暗，灰質和白質分界模糊，特別是邊緣帶區域（圖3A和3B）。右額葉和頂葉出血與腦室的引流路徑相關，通過中線延伸至左額葉。側腦室輕度擴張並含有血塊。顯微鏡檢查顯示有廣泛的新梗死，出現時間大約為48～72小時，伴發的出血灶符合再灌注（圖3C）。顯微鏡檢查顯示有繼發於缺氧-缺血性損傷的彌漫性神經元壞死（圖3D）。白質的小血管外膜內有散在充滿含鐵血黃素的巨噬細胞，該特征提示早期高血壓性血管改變。除了大腦後動脈有一塊內皮下增厚外，威利斯環動脈正常（圖3E和3F）。還沒有人對與彌漫性血管痙攣現象相關的特殊形態學異常進行過描述。
金伯利醫師：由於該患者的特點既符合產後血管病又符合產前子癇，我們進一步研究了（它們之間的）這種關係。
南希・李・哈裏斯醫師（病理科）：在產後2周以上的婦女中，您預計能在血清中發現PlGF嗎？
金伯利醫師：是的。雖然PlGF是在人類胎盤中被首先發現的，但數種其他類型的細胞也可產生PlGF，最值得注意的是內皮細胞，它釋放PlGF37，使非妊娠婦女的PlGF平均水平達到11.5 pg/ml38。
哈裏斯醫師：格林醫師，您願意對此進行評論嗎？
邁克爾・F・格林醫師（婦產科）：sFlt-1和PlGF水平異常是先兆子癇及子癇的原因還是結果，我還不確定。
金伯利醫師：有證據表明這些蛋白是病因。給懷胎的大鼠模型使用sFlt-1，可引導大鼠出現先兆子癇的臨床和病理改變39，同時給予sFlt-1和可溶性endoglin，可引起HELLP樣綜合征（溶血，肝酶水平升高和血小板計數低）40。在人類，用貝伐單抗（在功能上它與sFlt-1過多類似）抑製VEGF途徑，可引起與先兆子癇相似的症狀。
辛好醫師：可逆性腦血管收縮綜合征患者的病情進展到死亡是罕見的。
解剖學診斷
多發性雙側急性腦梗死，伴亞急性梗死（繼發於動脈痙攣）導致的大量右側腦出血。
彌漫性皮質神經元壞死（缺血所致）。
輕度高血壓性小血管改變。
腦水腫。
（可逆性腦血管收縮綜合征）
(N Engl J Med 2009,360:1126-37.March 12,2009)（蔣鴻鑫 譯）
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷10期。）
