庫爾特・T・巴恩哈特 美國費拉德爾菲亞市賓夕法尼亞大學醫療中心婦產科　

　　一位一直準備受孕的29歲健康婦女，因陰道點滴出血5天和左下腹間斷性痙攣痛3天就診。雖然在正常情況下她有規律的月經周期，但她的末次月經是在就診前的6周零2天。她曾有過1次自然陰道分娩和1次無胚胎妊娠，後者接受了刮宮術治療。應如何評估和治療這例病人？　

　　臨床問題　

　　流產是早期妊娠最常見的並發症，發生於15%～20%有臨床證據的妊娠中¹。異位妊娠，即受精卵植入到子宮內膜腔外，發生於大約1.5%～2.0%的妊娠中，而且有可能危及生命²。異位妊娠的發生率在1970年至1992年期間增加了5倍²，但此後一直保持穩定³。其相關死亡率已經顯著下降到0.5例死亡/1000次妊娠，主要因為在破裂前得到了早期診斷和治療²。盡管如此，仍不斷發生異位妊娠破裂的病例，經常是因為臨床醫師或病人未能識別該病的早期體征和症狀⁴，而這類妊娠占所有母親死因的6%⁵。

　　生育力低下的婦女發生異位妊娠的危險也增加，因為輸卵管完整性（或功能）改變既可導致生育力低下，也可導致異位妊娠⁸。此外，使用輔助生殖技術（尤其是體外受精）可增加異位妊娠的危險，即使在沒有輸卵管受損的婦女中也是如此。異位妊娠的危險也從普通人群的1例/4000名婦女增加到1例/100名已接受體外受精的婦女⁹。然而，在所有被診斷為異位妊娠的婦女中，半數沒有任何已知的危險因素^7,10。　

　　包括植入到宮頸、輸卵管間質部、卵巢、腹部或剖宮產切口疤痕中的異位妊娠，在所有異位妊娠中占不到10%。這些少見的異位妊娠難以診斷，並且與高並發症發生率相關。

　　策略和證據　

　　評估　

　　發生異位妊娠破裂的病人表現出休克的體征（包括低血壓、心動過速）和反跳痛，她們應接受急診治療。然而，大多數病人在破裂前就診，有非特異性的臨床表現，這些表現有可能經常出現在活胎宮內妊娠或流產時。這些症狀和體征包括妊娠早期出血（通常為間歇性、輕微、鮮紅或暗紅色，而且很少超過正常的月經量）、腹部和（或）盆腔痙攣痛（單側或彌漫性，範圍從輕度到使人虛弱）。醫師在對有上述症狀和體征的婦女做出明確診斷之前，應考慮到她們有異位妊娠的危險。對無症狀的妊娠婦女進行異位妊娠篩查還未顯示有醫學或經濟學益處¹⁴。 

　　超聲圖像檢查　

　　了解正常和異常早期妊娠特征的超聲圖像所見有助於識別異位妊娠^15-24（表1和圖1）。對於超過5.5周的妊娠，經陰道超聲圖像檢查識別宮內妊娠的準確性幾乎是100%^25-27。　

　　經陰道超聲檢查診斷異位妊娠的敏感性範圍是73%～93%，而且取決於孕齡和超聲檢查操作者的經驗^25-27。有4項超聲圖像檢查標準被用來識別宮外妊娠，其敏感性和特異性各不相同（表1）。下列情況下可能發生誤診：附件腫物不能與卵巢明確區分，被誤認為是盆腔中的其他結構(包括腸道)，被誤認為是一個毗連輸卵管和卵巢的單純性囊腫（輸卵管旁囊腫）、子宮內膜瘤或黃體。

　　超聲圖像所見與hCG值的相關性　

　　單次血清hCG值既不能確定有無宮內妊娠或異位妊娠，也不能預測破裂，但它可作為孕齡的替代指標。該值可被用來確定下列兩種情況時的hCG水平：在該hCG水平下，超聲檢查檢出宮內妊娠的敏感性接近100%；在該hCG水平下，如果沒有宮內妊娠，則提示是異常妊娠或異位妊娠。有人報告，該“判別性hCG值”在1500~3000 IU/L之間^11,30,31。使用該範圍的較低值，可提高診斷異位妊娠的敏感性，但它也增加假陽性率，有借助手術或藥物幹預阻斷一次正常妊娠的伴隨危險。使用較高的判別值可提高（診斷異位妊娠的）特異性。　 

　　連續測定血清hCG值可有助於區分可能的活胎宮內妊娠、吸收中的自然流產和異位妊娠（表 2）。大約99%的活胎宮內妊娠伴有2天內hCG水平至少升高53%，這個升高速率慢於以前報告的66% ^32,34。多胎妊娠和單胎妊娠的hCG水平升高速率相似，但多胎妊娠在特定孕齡時的hCG絕對值較高³⁵。在最終被診斷為流產的婦女中，連續hCG值的下降速率取決於最初的hCG值，最初的hCG值越低，降低的速率越慢³³（表2）。當hCG值的下降速率至少與預期的自然流產的下降速率一樣高時，應進行連續門診監測，直到測不出hCG的水平。大約50%的異位妊娠婦女表現為hCG水平越來越高，而50%表現為hCG值越來越低³⁶。然而，71%被診斷為異位妊娠婦女的連續血清hCG值升高速率，慢於活胎宮內妊娠的預期升高速率，或者下降速率慢於流產的預期下降速率（圖2）^36,37。

　　在患者就診後2～7天複查超聲圖像檢查，有可能發現首次超聲圖像檢查中未找到的妊娠部位。病例報告提示，在當初不能確定結果的病人中進行隨訪性超聲圖像檢查，可在其就診後7天內識別出90%的異位妊娠^22,39。然而，人們擔心的是延遲診斷異位妊娠有可能導致破裂。　

　　在hCG水平不斷下降的婦女中，應進行連續hCG測定，直到血清中再也測不出hCG，這有可能需要花費6周的時間。宮內妊娠沒有得到證實的婦女，直至hCG測定不出，仍有異位妊娠破裂的危險²⁵。hCG水平不斷升高的病人應接受超聲圖像檢查，或者當hCG水平升高到判別值以上時接受複檢。 

　　處理　

　　異位妊娠的治療可以是手術或藥物療法。手術治療有可能包括切除受累的輸卵管（輸卵管切除術）或在保留輸卵管的情況下剝離異位妊娠（輸卵管造口術）。腹腔鏡檢查的成本―效益比好，是首選的手術方法^12,13。開腹手術用於有大量腹腔出血、血管內損傷或腹腔鏡檢查時盆腔內可視性差的病人。　

　　藥物治療　

　　采用肌肉注射葉酸拮抗劑甲氨蝶呤，進行異位妊娠藥物治療，是手術治療的一種常用和安全的替代方法^45-47。單劑、雙劑和多劑方案以意向給藥次數而不是實際給藥次數來命名。甲氨蝶呤療法的治療方案見補充附錄中的表1（附錄與本文全文可從NEJM.org網站獲取）。

　　手術治療與藥物治療的比較　

　　比較藥物療法與腹腔鏡輸卵管造口術治療未破裂異位妊娠的隨機試驗顯示，與輸卵管造口術相比，多劑甲氨蝶呤方案的成功率較高，但沒有（統計學）顯著性（相對成功率為1.8，95%CI為 0.73～4.6），而單劑甲氨蝶呤方案的成功率顯著較低（相對成功率為0.82，95%CI為0.72～0.94）12,13。一項成本―效益分析顯示，全身性甲氨蝶呤療法隻在下列情況下比腹腔鏡手術療法的費用低：如果異位妊娠的診斷不需要腹腔鏡檢查，如果血清hCG值>1500 mIU/ ml ⁵³。觀察性研究提示，藥物治療和手術治療後的輸卵管通暢率（62%~90%）與異位妊娠複發率（8%~15%）相似^12,13。　

　　一些異位妊娠在沒有治療的情況下自行消退。雖然病例係列研究表明消失率高達70%，但這些消失率（的數據）來自經選擇的hCG值>1000 mIU/ml和正在下降的早期輸卵管妊娠病例⁵⁴。對於接受觀察等待處理方案的婦女，必須告知其有輸卵管破裂的潛在危險，盡管其hCG值越來越低。　

　　不確定領域　

　　目前，沒有隨機試驗的數據能夠告知人們，就複發率或未來生育的可能性而言，異位妊娠的最佳治療手段（手術對比藥物）是什麼。目前還缺乏比較輸卵管造口術與輸卵管切除術轉歸的隨機試驗數據。醫師們對於禁用甲氨蝶呤的最高hCG閾值，或使用甲氨蝶呤時的首選方案尚未達成共識。一項係統評價得出的結論是，當hCG值在5000 mIU/ml以上時⁵⁰，甲氨蝶呤療法的成功率顯著較低，而另一項係統評價的結論是，多劑甲氨蝶呤方案應僅用於最初血清hCG值<3000 mIU/ml的病人，單劑甲氨蝶呤可被考慮用於最初hCG值在1500 mIU/ml以下的病人¹²。　

　　指南　

　　美國婦產科醫師學會以及美國生殖醫學學會都已經發表了異位妊娠藥物治療的指南^10,51。目前已經達成的共識包括：治療前需要確診，治療前的評估方法，藥物治療的一般禁忌證，以及較高的hCG值與治療失敗的危險增加有關（表 3）。　

　　結論和建議　

　　小病曆中描述的這例病人，有異位妊娠的體征和症狀，這些臨床表現是非特異性的，而且許多病人沒有已知的危險因素。對於有陰道出血或疼痛並且可檢出hCG水平的病人，醫師應進行盆腔超聲圖像檢查，以查找宮內妊娠或宮外妊娠。　

　　（N Engl J Med 2009;361:379-87.July 23,2009）（呂國平 譯）

　　（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷27期。）