本期導讀　

　　一例青年女性患者，4年前因右乳腺腫物行右乳區段切除術，術後病理為導管內乳頭狀瘤病，術後口服他莫昔芬1年，定期複查。1個月前，患者發現原手術疤痕處有一腫物，遂入我院行乳腺超聲、鉬靶、磁共振成像（MRI）檢查。結合病史，考慮患者病變為導管內乳頭狀瘤病複發，其次考慮乳腺癌可能，再次考慮為術後瘢痕。給予患者右乳區段切除術，常規病理示右乳腺小管癌，部分呈浸潤性小葉癌結構，遂行右乳腺癌改良根治術，術後給予化療、放療和內分泌治療。本病例提示，對於導管內乳頭狀瘤病，初次手術要盡量徹底，術後須密切隨訪，警惕發生癌變，盡量做到早期發現、早期治療。　

　　病曆摘要　

　　病史及相關檢查　病史 女性，40歲，4年前因右乳腫物行右乳區段切除術，病理結果為乳腺導管內乳頭狀瘤病，伴中-重度非典型增生，術後口服他莫昔芬1年，並定期複查，未發現異常。1個月前，患者因發現原手術瘢痕處有一腫物而到我院就診，門診以“右乳腫物”收入院。入院查體示，雙乳外形對稱，乳頭等高，右乳內上方可見手術瘢痕，長約3 cm，瘢痕下方可捫及一大小約1 cm×1 cm腫物，質地較硬，邊界尚清，活動度小，右腋下未捫及腫大淋巴結，左乳未見異常。　

　　實驗室檢查 無異常。　

　　乳腺彩超 右乳腺內上原切口處可見一低回聲區，直徑0.8 cm×1.0 cｍ，邊界不清，無完整包膜，內部回聲均勻（圖1）。彩色多普勒超聲（CDFI）示，內部血流豐富，可引出動脈頻譜，阻力指數（RI）為0.97（圖2）。左乳未見明顯異常。結果提示：右乳低回聲，需鑒別瘢痕或腫物，乳腺影像報告和數據係統（BI-RADS） 4級，建議行乳腺MRI。乳腺鉬靶 雙乳呈致密型（ACR4），雙側腺體內未見異常腫物影及異常鈣化影。結果提示：乳腺增生，BI-RADS 1級。　

　　乳腺MRI 雙乳呈腺體型，右乳內上象限結構紊亂，腺體組織欠規整，磁共振彌散加權成像（DWI）信號稍高，增強後呈不規則強化，見少許索條影及等信號小結節影，周圍血管無明顯增多，強化曲線呈平台型，雙側腋窩未見腫大淋巴結影。結果提示：右乳內上象限小結節狀強化灶，BI-RADS 4級（圖3）。

　　圖1、2示癌變後術前乳腺超聲顯像；圖3示癌變後術前乳腺MRI顯像；圖4、6示癌變後右乳區段切除術後病理結果；圖5示患者4年前術後病理結果　

　　診斷及診斷分析　

　　術前診斷 右乳腺腫物性質待查。　

　　診斷分析 患者右乳腺腫物在原手術切口下方，查體表現不符合纖維腺瘤。影像學上，乳腺鉬靶結果對診斷意義不大，但須強調的是，對於年輕、腺體呈致密型的這類患者，鉬靶往往不易發現病灶，但不能由此給出陰性診斷；彩超可見原切口下方一低回聲區，邊界不清楚，無包膜，血流豐富，由此可排除纖維腺瘤、囊腫的診斷，但在鑒別術後瘢痕和腫物上有困難。對於腫物的性質，B超定為4級，表明不能除外惡性的可能；MRI示右乳內上原手術部位腺體不規整，增強有不規則強化，與對側相比，有明顯異常，但未見明確腫物，因而也很難給出明確診斷，最終MRI給出BI-RADS 4級的診斷，說明還是考慮有惡性的可能。　

　　對於乳腺腫物的影像學檢查，目前公認最有價值的是B超、鉬靶和MRI，它們各有優缺點。B超具有方便、無創、診斷率高的優點，但對於0.5 cm以下的微小病變，B超在判斷上有難度。另外，更為重要的是，B超受操作者主觀影響大，且可重複性較差。鉬靶是比較客觀的檢查，對發現微小鈣化灶具有獨一無二的優勢，能夠發現早期癌，但鉬靶受患者乳腺大小、腫物位置及乳腺腺體結構的影響較大，對於乳腺偏小或過大、腫物位置偏高或腺體致密的情況，鉬靶檢查都不夠敏感，常有假陰性結果。當B超、鉬靶都診斷不清時，乳腺MRI是一個很好的選擇，MRI敏感性強，診斷率高，常能發現一些很早期的病變，但檢查費用高，比較耗時。　

　　對於本例患者的診斷，這三種檢查方法都很難給出比較肯定的結論，這時就須結合患者的病史。該例患者有一個重要的病史，即乳腺導管內乳頭狀瘤病，伴中-重度非典型增生，術後4年。正是因為患者的腫物長在原切口下方，增加了診斷的難度。乳腺導管內乳頭狀瘤病，伴中-重度非典型增生屬於癌前病變，易複發，且該病往往在影像學上無特異性表現。對於該例患者，結合查體、B超、MRI檢查，可排除纖維腺瘤、囊腫等良性病變，但無論是B超還是MRI，在鑒別瘢痕和癌方麵都有困難。綜上所述，結合病史，該患者右乳腺腫物首先考慮導管內乳頭狀瘤病複發，其次考慮乳腺癌可能，再次考慮術後瘢痕，具有手術指征。　

　　治療過程　

　　手術 手術取右乳內上方原切口，行右乳區段切除術，切除乳腺組織4 cm×5 cm×3 cm，質地硬，剖麵見廣泛擴張導管，並可見彌散1~2 mm大小結節，色灰紅，有散在瘢痕組織。術中冰凍病理報告示，（右）乳腺增生症，伴非典型增生，部分區域可見纖維組織增生，其中可見條索狀排列的腺體成分，考慮放射狀瘢痕，待石蠟及免疫組化除外惡性病變。常規病理報告示，乳腺小管癌，部分呈浸潤性小葉癌結構，2 cm×1.5 cm，周圍可見大量導管非典型柱狀變（圖4），雌激素受體（ER）：80%＋＋，孕激素受體（PR）：90%＋＋，人表皮生長因子受體2（HER2）：＋，ki-67（細胞增殖標誌物）：＜10%＋。患者右乳腺癌診斷明確，遂行右乳腺癌改良根治術。　

　　術後病理 腫物已先行切除，挖空區未見癌殘留，局灶伴有變性壞死，部分導管上皮可見柱狀變伴非典型增生，乳頭未見異常，腋窩淋巴結見癌轉移（2/23）。　

　　術後治療 腫瘤分期為ⅡA（T1N1M0），根據2009版《美國國立綜合癌症網絡（NCCN）乳腺癌臨床實踐指南》，患者具有化療指征，給予紫杉醇270 mg（175 mg/m2）和吡柔比星70 mg（50 mg/m2）聯合方案化療6個周期；患者有2枚腋窩淋巴結轉移，化療後給予胸壁及鎖骨上區域放療；患者ER、PR陽性，化療後開始口服他莫昔芬，預期口服5年。　

　　分析討論　

　　該患者於4年前接受了右乳腺腫物切除術，當時病理為導管內乳頭狀瘤病，伴中-重度非典型增生，而此次在原手術部位出現了新腫物，經手術證實為乳腺癌。　

　　乳腺導管內乳頭狀瘤病是發生在乳腺中小導管的多發乳頭狀瘤，是導管上皮組織和間質的一種增生性改變，目前公認其為癌前病變，癌變發生率約15%。根據≤羅森（Rosen）乳腺病理學≥和闞秀對乳腺增生症的分類，乳腺非典型增生作為增生性病變，其發生癌變的危險性大大增加，該患者屬於患乳腺癌的高危人群。　

　　仔細回顧患者4年前手術標本切片，可看到乳腺導管上皮處於很活躍的增生狀態，但未看到原位癌成分，因而定為中-重度非典型增生是準確的（圖5）。此次手術標本切片可看到癌組織旁還有導管內乳頭狀瘤結構，兩者之間存在明顯過渡型改變（圖6），因而患者的乳腺癌與4年前的導管內乳頭狀瘤病之間有直接的相關性。　

　　對於乳腺導管內乳頭狀瘤病的治療，目前還是以區段切除為主，對於有重度非典型增生的患者，宜預防性口服他莫昔芬1~2年。由於該病是一種多灶性病變，因而，術後複發在臨床上屢見不鮮，但如果因此行乳腺全切，又顯治療過度。因此，治療的尺度須由臨床醫生靈活掌握，關鍵是初次手術要盡量徹底，同時術後的密切隨訪也很重要，對發生癌變的患者盡量做到盡早發現，並盡早治療。[9921201]