討論專家：陳克能（北京腫瘤醫院胸外科），王潔（北京腫瘤醫院胸部腫瘤內科） ，朱廣迎（北京腫瘤醫院放療科） ，李向紅（北京腫瘤醫院病理科），汪寧（北京腫瘤醫院影像科），莫樹錦（香港中文大學威爾士親王醫院臨床腫瘤學係）
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。近年來隨著治療水平的提高，乳腺癌長期生存者數量在快速增加。這部分患者不但罹患對側乳腺癌的幾率增加，而且罹患其他髒器腫瘤即第二原發癌（重複癌）的幾率也較高。研究表明，乳腺癌術後第二原發肺癌（SPLC）或肺轉移癌多數沒有臨床症狀,而乳腺癌患者出現的肺部腫物或結節約50%～60%為原發性肺癌。此時，鑒別新病灶為乳腺癌的轉移灶還是第二原發癌有時非常困難。肺是最常見的乳腺癌轉移器官之一，而原發肺癌與乳腺癌肺轉移無論是預後還是治療原則均不盡相同，因此更應該高度重視。
病例簡介
患者女性，66歲，因“發現右乳腺腫物2月” 於2003年8月入院。腫塊針吸活檢提示可見癌細胞，診斷為右側乳腺癌。於當地醫院行右乳腺癌改良根治術。術後病理報告浸潤性導管癌，T1N0M0，免疫組化提示雌激素受體（ER）、孕激素（PR）陰性。術後行表柔比星+順鉑+5氟尿嘧啶（ECF）方案3周期化療，未行內分泌治療和放療。其後每3個月門診複查，至2007年均未見異常。
2007年3月患者因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血2月”入院，胸部CT提示左肺上葉腫物，全身檢查未見遠處轉移征象，診斷為“右乳腺癌術後，左肺上葉腫物，惡性可能性大，來源待定”。於2007年3月行左肺上葉切除術，術後病理報告“左肺上葉外周型低分化鱗癌，大小4 cm×3 cm，累及髒層胸膜，淋巴結未見轉移（0/15），支氣管斷端未見癌，分期：T2N0M0”。術後每3個月門診複查，每半年複查胸部CT並監測腫瘤標誌物。2007年8月及12月CT未見異常。
2008年8月患者自訴左前胸壁疼痛，檢查發現癌胚抗原（CEA）升高，複查CT提示左側胸膜多發新生結節。其後CEA呈持續進行性升高，胸部疼痛逐漸加重，2009年1月CT提示左側胸膜結節較前增多增大。患者拒絕進一步診治，定期CT隨訪。
2009年9月CEA升至37.27 ng/ml，患者拒絕胸腔鏡下胸膜結節活檢，遂開始行紫杉醇+順鉑（TP）方案6周期化療，腫瘤標誌物逐漸下降。化療4周期後患者自訴胸痛明顯緩解。化療6周期後CEA降至14.12 ng/ml，胸膜結節減少減小。2010年2月胸部CT提示左上縱隔旁結節較前縮小，鄰近胸膜增厚明顯減輕。2010年3月開始行殘留病灶局部調強放療（IMRT） 60 Gy/30 f。期間多學科會診4次。
討論
關於外科治療
對此類患者的診治流程中最重要的是積極獲得組織學診斷。須指出的是，即便有病理診斷，有時也難以區分細胞來源，特別是對分化較差者。病理學詳細檢查在一定程度上有助於鑒別診斷，如與原乳腺癌病理切片的仔細對比，選擇性免疫組化染色等。
乳腺癌後SPLC預後良好因素包括治療時的臨床分期較早、無臨床症狀、無吸煙史。因此，無論是針對乳腺癌複發還是為了及時發現第二原發癌，應強調對乳腺癌患者的定期隨訪。
治療上，要進行更加嚴格的分期檢查，以除外乳腺癌和（或）肺癌導致的其他髒器轉移，再選擇以分期為依據的多學科治療。若為局限性腫瘤且患者全身情況又能耐受肺切除，則應首選手術治療。手術應遵循原發性非小細胞肺癌（NSCLC）治療原則，研究表明其療效也不遜於原發肺癌的手術療效。有文獻報告，即使是乳腺癌肺轉移，若轉移出現在乳腺癌發現後2年以上，隻要能達到根治，其手術療效也優於非手術治療，5年生存率可達到38%。因此，即便術前沒有病理診斷者也應爭取手術治療。
關於全身治療
乳腺癌術後肺內（胸膜）轉移與第二原發肺癌（SPLC）的治療策略和具體方案不盡相同。若為肺內轉移，治療應按轉移性乳腺癌治療。若診斷為SPLC，則按肺癌TNM分期進行診治。若肺內病灶穿刺活檢病理診斷為腺癌，形態與免疫組化檢測均不能確診為轉移或重複癌，則在全身治療方案的選擇上，應考慮能覆蓋兩種腫瘤的廣譜抗癌藥物，如紫杉類藥物（紫杉醇或多西他賽）或吉西他濱聯合鉑類。在分子靶向治療藥物方麵，可選擇有大量循證醫學證據的藥物與化療聯合，如貝伐珠單抗等。對肺內局限或孤立性病灶，無論為原發或轉移，可考慮外科手術或局部放療，但必須經多學科討論。
該患者肺內病灶係鱗癌，故重複癌診斷無懸念。現在的問題是，胸膜結節是肺鱗癌轉移還是乳腺癌轉移並不明確。未作病理活檢是該患者診治過程中最大的不足之處，當然與患者的主觀意願有關。以紫杉醇為主的聯合治療方案對乳腺癌或非小細胞肺癌（NSCLC）均可能有效，因此從療效角度亦不能鑒別診斷。從臨床特點看，患者肺鱗癌分期較乳腺癌晚，故出現轉移的幾率相對要大。但鱗癌胸膜轉移遠較肺腺癌為少，因此胸膜結節的病理類型尚待明確。
目前治療已結束，療效尚可，但疾病再次進展在所難免。故建議嚴密隨訪，一旦疾病進展，應盡可能說服患者行病理活檢，因為NSCLC與乳腺癌的前期治療雖可選擇覆蓋兩種腫瘤的藥物，但後續治療策略完全不同，如肺癌可給予吉非替尼和厄洛替尼治療，而乳腺癌則可選擇拉帕替尼等靶向治療。
關於放射治療
該患者為乳腺癌術後7年，肺癌為第二原發癌，術後3年出現胸膜結節，癌胚抗原（CEA）升高。CEA持續升高與病灶變化吻合，且化療後病灶縮小，雖因患者拒絕無病理細胞學診斷，但臨床特點支持為癌性胸膜結節，考慮肺癌來源可能性大，當然也不完全除外乳腺癌來源。乳腺癌淋巴引流主要向腋窩、鎖骨上，胸膜轉移的概率低於肺癌。診斷應為右乳腺改良根治術後，左肺癌術後複發。
對於肺癌術後複發轉移、一般情況較好的患者，總體治療原則應為姑息治療。肺部病變為術後再次複發，藥物治療有效率降低。病變雖然是複發轉移但是病灶比較局限者，可以考慮局部治療，如放療。放療有效率在50%左右，配合適當的藥物有效率可達80%。目前精確放療、調強放療（IMRT）能很好地保護肺、脊髓等重要器官。該患者從未接受放療，全身治療後疾病局限，因此放療劑量與單發癌一樣。
總體上，鑒於患者年齡相對較大，經過第一原發癌的治療身體耐受性有所下降，在肺癌治療原則基礎上，對於SPLC的治療應更多地考慮放療、化療。
肺原發癌中最常見的腺癌、鱗癌和小細胞癌在乳腺都可以發生，但乳腺原發的小細胞癌和鱗癌少見，因此調閱既往的乳腺癌病理切片，並與肺腫瘤進行比較，可以明確大多數診斷。分化差的乳腺腺癌有時與分化差的肺原發腺癌難以單純從形態上進行鑒別，通過免疫組化可以幫助進行鑒別，甲狀腺轉錄因子1（TTF-1）、Napsin A 是比較有特異性的肺腺癌標誌物，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER2）、巨囊病液體蛋白15（GCDFP-15）是比較好的乳腺癌標誌物。
關於病理診斷
乳腺癌、肺癌都是女性最常見的惡性腫瘤，第一原發乳腺癌治療後能獲得較長的生存期，其他髒器發生第二原發癌的可能性較高。肺是乳腺癌轉移的主要目標器官之一。盡管轉移癌與肺內原發癌的影像特點均較鮮明，但鑒別乳腺癌術後遠期肺內單發轉移與原發性肺癌有時仍很困難。影像診斷是腫瘤定性診斷、臨床分期、預後分析的重要證據，準確判斷乳腺癌術後肺內新生病灶的性質倍受重視。
本例患者因發現右乳腫物2月入院，針吸活檢證實為乳腺癌，術前拍攝正側位胸片未見肺內占位病變。行右乳改良根治術。
2007年因咳嗽、咳痰伴痰中帶血2月入院，胸部CT提示：左肺上葉舌段軟組織密度腫物，約3.8 cm×3.5 cm，增強掃描可見中等程度強化，邊緣可見淺分葉及臍凹征，可見長短不等毛刺及多處胸壁、葉間胸膜粘連；餘肺野未見結節及片絮狀病灶；肺門、縱隔、腋窩及鎖骨上未見腫大淋巴結；雙側胸膜未見異常增厚、結節及腫塊，未見胸水；胸壁諸骨未見骨質破壞（圖1、2）。CT診斷：左肺上葉舌段腫物，首先考慮周圍型肺癌。
乳腺癌的肺內單發轉移多為圓形或橢圓形結節或腫塊，邊緣較光滑，一般不會出現分葉及臍凹征，胸膜侵犯、粘連少見，內部可見壞死。該患者肺內病變為分葉狀，邊緣毛刺、臍凹征及胸膜粘連均為周圍型肺癌的影像特征。雖然本例肺內病灶特征性較鮮明，影像明確診斷為周圍型肺癌，但如果轉移瘤或肺內原發癌的影像特征不具有代表性，鑒別診斷可能會很困難。
2008年8月胸部CT顯示左側胸膜多發新生結節，大小不一，邊緣光滑，以膈麵胸膜為主，不除外轉移。2009年1月胸部CT顯示左側胸膜多發結節較前增多、增大，結合病史考慮轉移；左上縱隔旁新見不規則軟組織密度結節，考慮轉移性淋巴結、胸膜轉移或局部胸膜增厚病變（圖3、4）。4月、6月再次複查胸部CT顯示左側胸膜結節變化不明顯，左上縱隔旁結節增大，亦考慮轉移性病變。9月開始TP方案化療6周期。2010年2月胸部CT顯示左側胸膜結節及左上縱隔旁病灶均較前縮小，考慮轉移病變較前好轉（圖5、6）。
關於影像診斷
病例特點 乳腺癌治療後4年，肺部腫塊，病理為鱗癌，符合異時性SPLC。乳腺癌術後4年以呼吸道症狀起病，分期為Ⅰ期，手術治療恰當。術後4年出現左胸痛，腫瘤標誌物水平升高，影像學檢查提示縱隔淋巴結大、胸膜結節，複發可能性大。遺憾的是未作病理診斷。理論上，乳腺癌和肺癌的胸膜轉移均較常見，以肺癌為多。但無論為何者轉移，胸膜轉移均為全身性疾病的表現，行全身治療是恰當的。因無病理學診斷，選用既針對乳腺癌又針對肺癌的TP方案較為恰當，治療有效，症狀緩解，腫瘤標誌物下降。全身檢查未發現新轉移病灶，故化療後加局部放療有利於局部控製及減輕疼痛。
總之，乳腺癌術後應嚴格隨訪檢查，不但有利於及時發現複發，也有利於及時查出SPLC。術前檢查應盡可能完整、嚴格，強調治療前活檢及免疫組化。若為肺癌應按其分期治療，若分期較早，應爭取在無症狀的早期手術治療。反之，若為乳腺癌肺轉移，則應在全身化療的基礎上追加局部治療，密切關注病情變化，同時可給予內分泌治療及靶向治療。[0020501] 病曆提供：田誌剛
