這是去年的一份病例。患者是由急診轉上來的，平車推入，側身捂著下腹。當時，患者麵色蒼白，神情痛苦，詢問病情也隻是哼哼著說肚子疼。轉移到檢查室上後，我讓她保持平臥，按壓了一下她的腹部，右下腹有明顯壓痛反跳痛。腹部叩診發現移動性濁音可疑。

婦科專科檢查：外陰發育正常，已婚未產式，陰道暢，正常分泌物，宮頸質中，常大，子宮前位，常大，質中，漂浮感，雙附件區增厚，壓痛(腹壁對抗)。後穹窿稍飽滿，觸痛，以右側為甚。患者的血壓偏低，而且心率較快。根據平常經驗，很有可能是異位妊娠，而且已經出現破裂的情況。

雖然基本已經明確診斷，但仍需完善檢查，做好術前準備。

經陰道超聲檢查顯示右附件包塊4cmX4cm大小。

同時發現了腹腔遊離液體，但是宮內這個囊泡是什麼情況呢?

通過超聲，這明顯是一例比較少見的婦產科疾病。為了更好地確定診斷，進行了腹部超聲檢查。結合患者腹部超聲影像可以明確這是一例宮內外複合妊娠的病例。

在逐在完善相關檢查及手續後，對患者實行了急診腹腔鏡手術，腹腔鏡下，可見一個完整的妊娠囊、胚胎和右輸卵管破裂。由於破裂的輸卵管大量出血導致腹腔內大量積血。最後對其進行輸卵管切除術。

在切除右輸卵管後，患者恢複良好，預後較佳，繼續宮內妊娠，足月後產下一個健康的女孩。

一家人幸福美滿，未來陽光燦爛。

簡析：

複合妊娠(heterotopicpregnancy，HP)指同時發生在2個或以上種植部位的妊娠，包括宮內外複合妊娠、雙側輸卵管同時妊娠、輸卵管合並卵巢妊娠等，其中以宮內外複合妊娠最常見。國內外許多文獻中將“heterotopic pregnancy”等同於宮內外複合妊娠，這種理解是不全麵的。宮內外複合妊娠在自然妊娠中非常罕見，發生率約1/30 000，隨著輔助生殖技術廣泛開展，其發生率明顯增高，達1%左右。筆者所在醫院1 476例體外受精-胚胎移植(IVF-ET)後妊娠中發生12例(0.81%)宮內外複合妊娠。肖紅梅等對2322例IVF-ET後妊娠進行分析，異位妊娠發生率為4.05%(94/2322)，其中宮內外複合妊娠發生率為0.86% (20/2322)。

宮內外複合妊娠中最常見類型為宮內合並輸卵管妊娠，約占88.2%，少見類型包括宮內妊娠合並宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠、卵巢妊娠、殘角子宮妊娠、腹腔妊娠等。

宮內外複合妊娠臨床表現無特異性，主要表現為腹痛及陰道流血。超聲是宮內外複合妊娠的主要診斷方法，多數在孕早期得到診斷。文獻報道，在輔助生殖後未破裂和已破裂的宮內外複合妊娠中，分別有66.7% 和85.7% 的病例在妊娠7周前通過超聲診斷。由於自然妊娠後的宮內外複合妊娠病例少，尚未見相關數據總結。Soriano等比較了腹腔鏡確診的12例宮內外複合妊娠和210例異位妊娠，發現兩組在腹痛、陰道流血的發生率及類型差異無統計學意義。4例(33.4%)宮內外複合妊娠和29例(13.8%)異位妊娠患者出現失血性休克，需要輸血。

宮內外複合妊娠易於漏診，主要原因包括對宮內外複合妊娠的警惕性不足，超聲發現宮內妊娠存在的證據，使超聲醫生或婦產科醫生認為能夠同時排除異位妊娠的存在，以及宮內外複合妊娠缺乏特異性的症狀和體征。一項對82例宮內外複合妊娠進行回顧的文獻報道顯示，有33%複合妊娠在第1次超聲檢查時漏診，僅發現1個或多個宮內妊娠。當然，不能完全排除異位妊娠生長速度慢於宮內妊娠，導致超聲診斷困難。在臨床工作中，若出現以下情況需要警惕宮內外複合妊娠的存在：(1)輔助生殖技術後妊娠。(2)在人工流產、自然流產進行診刮後hCG持續不降或升高。(3)子宮明顯大於停經天數。(4)在自然妊娠後出現不止1個黃體。(5)在異位妊娠的症狀和體征明確存在時，無陰道流血。

宮內外複合妊娠治療方式的選擇首要取決於宮內妊娠情況以及患者保留宮內妊娠的意願。若宮內妊娠發育不良或不需要保留宮內妊娠，則複合的異位妊娠的治療方式無異於一般的異位妊娠。若宮內妊娠發育正常，且患者需要保留，則宮外妊娠治療方案的選擇取決於異位妊娠的部位、異位妊娠包塊大小、是否破裂出血、hCG值、患者生命體征是否平穩等，包括期待治療、保守治療、手術治療以及少見的治療方式。當異位妊娠位於宮頸、子宮瘢痕處、宮角等部位時，與宮腔關係密切，治療時需要特別考慮對宮內妊娠的影響。