案例1：藥師發藥身份識別錯誤致孕婦誤服華法林
事情經過
患者，女，孕8周，有先兆流產跡象，醫生給予黃體酮膠囊100 mg，bid保胎。在取藥過程中，藥師按照順序通知患者取藥，該患者到窗口取藥時，電腦的發藥界麵自動跳到下一位患者，藥師沒有再次核對患者姓名，將下一位患者的華法林發給該孕婦。孕婦回到家服用1片華法林(3 mg)後看說明書，發現藥品調配錯誤。因華法林可能導致胎兒畸形，
積極為患者檢查，發現該患者為宮外孕，手術後安撫患者，無須繼續監測胎兒。
事後分析
事後科領導和院領導都很重視該差錯事件，積極組織相關人員分析這一差錯發生的根本原因。
人員方麵：①藥師通知患者取藥後，在發藥時沒有再次核對取藥者和電腦上處方患者的姓名，導致將藥品發給錯誤的患者。② 華法林是高危藥品，在發藥時藥師要詳細向患者或家屬交代適應證、用法用量、可能出現的不良反應、藥物間相互作用和生活中的注意事項。如果藥師在發藥時告訴患者華法林的適應證以及孕婦禁用，患者就會及時發現差錯。該藥師沒有做必要的發藥交代，患者取藥後自行服藥導致用藥錯誤。
計算機係統方麵：該計算機發藥係統為新上線使用初期，係統不穩定，發藥係統通知患者取藥，在藥師沒有確認發藥完畢的情況下自動跳到下一位患者，導致藥師將下一位患者的藥品發給該患者。
藥品方麵：華法林為高危藥品，缺乏高危藥品標識提示，如藥品包裝上有明確的高危藥品提示，孕婦禁用提示。
管理方麵：①出現差錯的藥師原為中藥師，因中西藥房合並，中西藥師統一到門診藥房工作，中藥師對西藥了解的不足，缺乏必要的培訓和考核。②藥師在發藥過程中沒有嚴格執行四查十對，沒有對患者做用藥交代，沒有嚴格執行發藥流程。管理者要確保藥師在發藥過程中嚴格執行發藥流程。
環境方麵 門診取藥患者較多，藥師為減少排隊壓力，快速發藥，沒有嚴格執行發藥流程。
防範措施及結果
藥師方麵：在發藥過程中嚴格執行發藥流程，加強核對;積極學習藥品相關知識，認真細致地為患者做用藥交代，解答患者的疑問。
計算機方麵：改進計算機發藥係統，增加一對一刷卡發藥流程，避免係統自動跳轉。
藥品方麵：對高危藥品、特殊人群禁用藥品加強管理，增加明顯的標識，提醒藥師、護士和用藥者注意。
管理方麵：加強對中西藥師的培訓，並定期考核;嚴格執行發藥流程，加強監督與檢查，與績效掛鉤。
環境方麵：適當增加取藥窗口，減少患者排隊。
防範結果：實施以上防範措施後未發生類似發藥差錯。
案例2：靜脈胺碘酮泵入過量持續改進案例
案例簡介
案例1 患者，男，81歲，因急性胰腺炎入院。住院期間因房顫用胺碘酮治療。先以15 mg/min的速度泵入150 mg;之後，以1.2 mg/min的速度泵入，持續24 小時;然後，以0.6 mg/min的速度泵入，持續12 小時。
隨後患者出現心率下降、血氧飽和度降低，醫生停止胺碘酮的使用，並給予利多卡因及腎上腺素靜推，心率複轉。給予去乙酰毛花苷緩慢靜推後，生命體征平穩。
案例2 患者，男，62歲，因右肺癌入院。患者術後出現房顫，給予胺碘
酮治療(表1)。
錯誤級別E類：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施。
錯誤分析及防範
文獻資料 ① 胺碘酮適應證：房顫，能轉複節律和控製心室率，是治療房顫常用藥物;當房顫合並器質性心髒病和心衰時，首選胺碘酮複率;②短期應用安全性好，但起效時間較遲。由於胺碘酮為脂溶性藥物，大劑量負荷給藥可加快給藥時間，8～24h 的轉複率為35%～90%。
胺碘酮注射液藥品說明書(2013年5月29日修訂)① 由於藥學原因，500 ml中少於2安瓿注射液的濃度不宜使用;②胺碘酮應盡量通過中心靜脈途徑給藥;③ 第一個24小時注射劑量，如表2;
④ 靜脈使用胺碘酮不良反應：心動過緩(常見)、注射部位反應(常見：外周靜脈-淺表靜脈炎，注射部位疼痛、紅斑、水腫、壞死、滲出、浸潤、炎症、硬化、靜脈炎、血栓性靜脈炎、感染、色素沉澱以及蜂窩組織炎)、急性肝損害、血管不良反應(常見：通常為中度和一過性血壓下降;報告過重度低血壓或循環衰竭的病例，尤其是過量用藥或過度快速給藥後。)
治療方麵 ① 醫生醫囑未標注滴速調整時間;② 護士缺乏胺碘酮注射
液正確使用的相關知識;③藥師醫囑審核不及時。
防範措施 ① 輸液泵進行定時提醒功能;② 製定了胺碘酮的規範使用流程;③ 對醫務人員進行了胺碘酮正確使用的調研與培訓;④ 針對該問題進行了專題品管圈管理。
防範效果未再出現類似案例。
建議
給醫生的建議① 靜脈使用胺碘酮應該根據患者是否有深靜脈處方不同濃度的胺碘酮，避免不良事件的出現，並且對前24 h劑量調整醫囑應該有備注;②避免醫囑與胺碘酮存在禁忌證的藥物，例如，莫西沙星。
給護士的建議對靜脈使用胺碘酮的患者應嚴密關注患者的注射部位反應及血壓、心率，如有異常及時提醒醫生。
給藥師的建議對特殊使用的藥品及時醫囑審核，對常用科室提供藥物安全使用的相關信息與培訓。
給醫院的建議對本院不良事件高發的藥品定期進行典型案例分享，邀請相關科室的醫生、護士、藥師參與討論改進措施;新人入院、入科前進行合理用藥的相關培訓;增加醫院信息係統(HIS)提示功能。
案例3：藥學信息更新滯後導致患者潛在用藥
案例簡介
患者，女，80 歲，診斷“糖尿病、急性冠脈綜合征”;藥師在審核醫囑時發現，氫氯吡格雷(商品名：波立維)75 mg，qd聯合瑞格列奈(商品名：諾和龍)2 mg ，tid。藥師認為該聯合用藥瑞格列奈超量。建議醫生修改醫囑，醫生修正並檢測血糖。
錯誤級別D類患者已使用，需要監測錯誤對患者產生的後果，並根據後果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害。
錯誤分析
美國食品與藥物管理局(FDA)於2016 年9月16日批準賽諾菲-安萬特公司的硫酸氫氯吡格雷片劑說明書修訂。在“藥物相互作用”和“臨床藥理學”的藥動學中修訂如下。
① 體外研究顯示，氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代謝物為強效細胞色素P450(CYP)2C8抑製藥。本藥可增加主要經CYP2C8 清除藥物的係統暴露量，故合用時需要調整劑量和(或)進行適當監測。
② 本藥與瑞格列奈合用可顯著增加瑞格列奈係統暴露量，可增強和(或)延長瑞格列奈的降血糖作用，接受氯吡格雷維持治療的患者同時需瑞格列奈治療時，瑞格列奈初始劑量為1次0.5 mg,餐時用藥，根據血糖水平調整劑量，日劑量不超過4 mg。
相關鏈接加拿大衛生部於2015年7月31日發布安全通報，禁止瑞格列奈與氯吡格雷合用，因合用可發生藥物相互作用，導致血糖顯著降低。一項在健康誌願者中開展的臨床試驗結果顯示，瑞格列奈與氯吡格雷合用可增加瑞格列奈係統暴露量，受試者可出現低血糖。瑞格列奈(商品名：Gluconorm)加拿大藥物說明書中己增加了該禁止合用信息，硫酸氫氯吡格雷(商品名：波立維)藥物說明書目前正在更新，這兩種藥物的仿製藥說明書也將進行更新。
藥師解讀
瑞格列奈為非磺酰脲類促胰島素分泌的餐時血糖調節藥，具有起效快、作用時間短的特點，瑞格列奈正常的用法用量是：推薦起始劑量為1 次0.5 mg，使用過其他口服抗糖尿病藥者可直接轉用本藥治療(推薦起始劑量為1 mg)。單次最大劑量為4 mg，最大日劑量推薦為16 mg。
體外研究表明，瑞格列奈主要通過CYP2C8代謝，但也通過CYP3A4 代謝;在健康誌願者中開展的臨床研宄數據表明，CYP2C8是瑞格列奈在代謝過程中起主要作用的酶，而CYP3A4 作用有限[瑞格列奈(諾和龍)說明書2014 年01 月02 日]，如果CYP2C8 的作用受到抑製，CYP3A4的影響將會相對增強。因此瑞格列奈的代謝和清除可能會由於細胞色素酶P450的抑製或誘導作用而發生改變。因此，與瑞格列奈同時使用CYP2C8和CYP3A4 抑製劑時應格外謹慎。
2016年9月美國FDA 新修訂的氯吡格雷的說明書明確提到：體外研究顯示，氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代謝物為強效CYP2C8 抑製藥，本藥可增加主要經CYP 2C8清除藥物的係統暴露量，故合用時需調整劑量和(或)進行適當監測。所以瑞格列奈和氯吡格雷聯合使用時，瑞格列奈需要調整劑量：瑞格列奈初始劑量為1次0.5 mg，餐時用藥，根據血糖水平調整劑量，日劑量不超過4 mg。如使用較高劑量瑞格列奈患者需氯吡格雷治療時，應根據血糖水平調整瑞格列奈劑量，日劑量不超過4 mg。
防範措施
① 作為醫務人員有責任和義務對所掌握醫學及藥學知識進行及時更新，因此建議醫務人員特別是藥學人員及時收集藥學更新內容，並進行信息分享。
② 對於重要的更新的醫學及藥學信息，可與醫院信息係統進行對接，及時提醒醫生、護士和藥師。
■專家點評
用藥錯誤防範及管理策略
首都醫科大學宣武醫院藥劑科 張青霞
為了便於大家更好地理解和實施，《中國用藥錯誤管理專家共識2014》將用藥錯誤的防範策略分為技術策略和管理策略。技術策略根據從強到弱分為4級。
第1 級，實施強製和約束策略，包括一品兩規的規定、使用藥物通用名、計算機係統限定(用法、用量、給藥途徑)、暫停使用、醫療機構藥品品種數限定、抗菌藥物的分級使用限製(非限製使用/限製使用/特殊使用)、抗腫瘤藥物的分級使用限製(化療藥僅能由腫瘤專科醫生開具)和預混、預配[國際醫療衛生機構認證聯合委員會(JCI)評審要求，未稀釋過的氯化鉀不得出現在病房，必須由靜脈藥物配置中心(PIVA)預配]等。
第2級，實施自動化和信息化，包括計算機醫囑係統、單劑量自動分包機、整包裝發藥係統和條形碼等。
第3級，製定標準化的標識和流程，如高危藥品標識、音似形似藥品標識、藥品多規格標識、標準操作流程、指南、共識和技術規範。
第4級，審核項目清單和複核係統，如審方(審核醫囑)、高風險藥物雙核對、細胞毒藥物配置雙核對和使用兩種方法確認患者身份和藥品。
管理策略有：① 建立用藥安全相關法規及管理組織;② 倡導健康的用藥安全文化;③ 配備充足的人力資源;④ 加強基於崗位勝任力的專業技能培訓;⑤ 提供必要的工作空間和自動化/信息化設備;⑥ 建立合理、簡明、順暢、嚴謹的工作流程。
而針對具體用藥錯誤案例需要先進行根本原因分析，然後參照以上防範策略進行有針對性防範以保證不二錯，同時可以事半功倍;此外，還可以參照國際合理用藥網絡(INRUD)中國中心組臨床安全用藥編寫的係列指導原則。
目前已發表的7篇共識及技術指導原則如下：《中國用藥錯誤管理專家共識》、《醫療機構給藥環節用藥錯誤防範指導原則》、《醫療機構藥物谘詢環節用藥錯誤防範指導原則》、《醫療機構中藥飲片用藥錯誤防範指導原則》、《處方環節用藥錯誤防範指導原則》、《智能藥櫃應用環節用藥錯誤防範指導原則》、《妊娠期和哺乳期患者用藥錯誤防範指導原則》。全文可以在藥物不良反應雜誌社官網(http://www.cadrj.com) 免費下載，其他的技術指導原則也將陸續發表在該雜誌上，敬請關注。
文章來源《中國醫學論壇報》8月17日A10-A11版，未經授權 謝絕轉載
