隨著全麵“二孩”政策的實施，高齡備孕已不再是少見現象，尤其是超過40歲甚至45歲的超高齡人群更甚。高齡孕婦常見的婦科疾病包括子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮頸上皮內瘤變、瘢痕憩室等，也成了在備孕中的常見問題。對此類婦科疾病診治困惑的焦點大多集中於能否妊娠、手術指征的把握、手術方式的選擇及改善生育功能的手術技巧等。下麵結合近年來國內外對這些問題的探討和研究，以及一些相關的共識總結分析如下。
1.子宮肌瘤
子宮肌瘤為女性常見的生殖道良性實體瘤，發生率隨年齡增長而升高，於40歲左右達高峰。常見的臨床表現包括月經異常、貧血、盆腔痛等。雖然子宮肌瘤的患者大多都能自然受孕，但文獻報道此類患者具有較高的自然流產、早產、前置胎盤、胎盤早剝、胎位不正、剖宮產、產後出血和產科子宮切除發生率。基於上述情況，妊娠與子宮肌瘤的問題需要恰如其分的處理。
1.1子宮肌瘤對妊娠的影響
子宮肌瘤在育齡婦女中發病率1.6%～10.7%，其占女性不孕原因的1%～3%，可能導致不孕率5%～10%，導致複發性自然流產率7%。通常認為，黏膜下或肌壁間肌瘤影響受孕的原因可能是限製妊娠的子宮形狀，而子宮彌漫性多發肌瘤者容易不孕，即便體外受精-胚胎植入成功率也較低，易發生流產。且子宮肌瘤者自然流產(OR1.7，95%CI1.4～2.1)、早產(OR1.5，95%CI1.3～1.8)、前置胎盤(OR2.2，95%CI1.5～3.2)、胎盤早剝(OR2.1，95%CI1.4～3.0)、胎位不正(OR2.9，95%CI2.6～3.2)、剖宮產(OR1.2，95%CI1.1～1.3)、產後出血(OR1.8，95%CI1.4～2.2)和產科子宮切除均高於正常妊娠者，同時影響圍產兒結局，主要表現於早產及因巨大子宮肌瘤壓迫引起胎兒生長受限、甚至死胎等情況。因此，需合理選擇病人，個體化進行手術。
1.2子宮肌瘤手術指征
孕前超聲評價是最有效的監測手段，注意觀察肌瘤的大小、數量、位置，特別注意特殊部位的肌瘤。理論上，肌瘤剔除術可以提高不孕女性的受孕率。此外，孕期肌瘤大小無顯著變化占40%，餘大小變化波動於±10%(原體積)，其中1/3人群的肌瘤孕期增大>5cm，10%人群孕期肌瘤縮小<5cm。妊娠期間，有時肌瘤可發生相應變化如出血、變性、壞死，從而影響妊娠結局。然而，對於子宮肌瘤剔除術後妊娠子宮臨產前後發生破裂，主要與肌瘤的部位和手術的具體術式有關。有開腹子宮肌瘤剔除術史的孕婦子宮破裂風險增加1.7%，而有腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術史者妊娠後子宮破裂風險增加0.5%，大多認為既往子宮肌瘤剔除術中穿透內膜的妊娠婦女存在陰道分娩禁忌，孕期管理同有剖宮產史的孕婦。宮腔鏡下子宮肌瘤剔除史的妊娠婦女子宮破裂極少見，除外既往操作過程中有子宮穿孔史者。至於妊娠間隔，如肌壁間肌瘤穿透子宮內膜，一般建議避孕間隔2年，而肌瘤剔除未穿透內膜者一般建議避孕1年，宮腔鏡下手術者一般建議避孕時間6個月，帶蒂的子宮肌瘤剔除者術後即可準備妊娠。因此，合理選擇病人很重要。推薦手術適應證：(1)子宮肌瘤排除其他原因的不孕者或反複自然流產者。(2)子宮黏膜下肌瘤較大改變宮腔形態者。(3)巨大子宮肌瘤(包括漿膜下肌瘤)，因於孕期容易發生肌瘤變性，建議孕前處理。
1.3手術方式及操作要點
因需保留生育功能，對於子宮肌瘤患者多選擇行肌瘤剔除術。可以通過腹腔鏡、宮腔鏡或開腹手術進行操作，對於手術技巧嫻熟的外科醫生更偏向於微創方法，但特別需要顧慮的是Veress針穿刺對子宮損傷概率增高，故建議將患者左側臥體位，氣腹壓力不應超過10～15mmHg，不應使用單極電凝，操作時盡量減少移動子宮，且謹慎粉碎肌瘤並取出，強調術中對肌瘤的識別、解剖結構清晰，充分的止血、縫合。有報道巨大子宮肌瘤治療後，其受孕率(開腹手術55.9%vs.腹腔鏡手術53.6%)、流產率(開腹手術12%vs.腹腔鏡手術20%)方麵比較差異無統計學意義，鑒於腹腔鏡手術的優勢，目前推薦腹腔鏡手術作為巨大漿膜下子宮肌瘤或多發肌瘤(>5個)首選。而黏膜下子宮肌瘤剔除可顯著改善受孕率，首推宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術，術中可雙極電凝切開肌瘤包膜，鉗夾瘤核，盡量減少對子宮內膜和肌層的電損傷。
2.卵巢腫瘤絕
大多數卵巢腫瘤無典型臨床症狀，常於婦科檢查或超聲等影像學檢查時偶然發現。可分為功能性、良性和惡性3類，且大部分為良性疾病。流行病學調查，育齡婦女發病率7.8%，有症狀者多需外科手術處理，50歲以上者惡性率0.3%。因此，對於高齡孕婦合並卵巢腫瘤，更應該首先排除惡性可能。經陰道灰階超聲是評估卵巢腫瘤的最有效檢查手段，有經驗的超聲醫生可通過超聲影像學來識別卵巢腫瘤的良惡性，其敏感度87%，特異度92%，且三維超聲更具診斷價值。
2.1卵巢囊腫對妊娠的影響卵巢子宮內膜異位囊腫者常合並不孕，術後可明顯改善受孕率，而其他大多功能性或良性卵巢囊腫不影響自然受孕率。妊娠期10%～30%持續存在的卵巢囊腫可出現並發症如：扭轉、出血、破裂、分娩梗阻等，從而出現圍產兒不良結局。絕大多數卵巢囊腫扭轉發生於妊娠15～17周，發生率19.9%，腫瘤大小多為直徑6～8cm囊實性包塊，如畸胎瘤。而妊娠期發生的囊腫破裂多見於功能性囊腫。巨大的附件囊腫如靠近子宮下段部位，常可引起梗阻性難產(發生率2%～17%)。因此，良性卵巢囊腫對妊娠的影響更多在於孕期的不良母兒結局。
2.2卵巢囊腫手術指征
孕前卵巢囊腫的診治關鍵在於良惡性的判別，對於直徑>5cm的卵巢囊腫建議每年超聲檢查，並結合症狀及相關腫瘤標誌物如CA125等綜合判斷，對於持續存在的直徑>7cm的卵巢囊腫，多主張外科手術處理。
2.3手術方式和操作注意點
腹腔鏡下囊腫剔除手術是目前常用且經典的術式，但在施行囊腫剔除時尤其要注意卵巢功能的保護。使用雙極電凝或單極電凝止血往往影響剩餘卵巢組織的排卵功能。因此，對於有生育要求者主張卵巢創麵縫合止血，盡可能保留剩餘卵巢的功能。
3.宮頸上皮內瘤變（CIN）
CIN好發年齡30歲左右，不適當的CIN處理可能增加宮頸癌的發病風險，抑或過度處理可導致相應並發症發生並影響妊娠結局如繼發不孕、流產、早產等。高齡備孕的部分人群可能是既往有CIN病史或既往曾因CIN已行宮頸錐切術。因此，對CIN采取科學合理的處理是使得有生育要求的婦女利益最優化。
3.1CIN及CIN術後對妊娠的影響
CIN本身並不影響妊娠，隊列研究和回顧性研究了延遲治療CIN女性的安全性。浸潤性宮頸癌的發生率在孕期相對較低，發展中國家發生率約為1.2/萬。妊娠無證據表明對宮頸浸潤癌的預後有不利影響。兩項大薈萃分析表明，CIN手術後與不良妊娠結局相關聯。Kyrgiou等分析了27個回顧性隊列研究，CIN患者無論是宮頸冷刀切除術、宮頸激光電切術或宮頸環形電切術(LEEP)都顯著增加早產和低出生體重兒的風險，但對於圍產兒死亡率沒有顯著影響。相較而言，宮頸激光、電灼術等與不良妊娠結局相關性小。Arbyn等同時也認為宮頸錐切術後妊娠圍產兒死亡率和流產風險增加。因此，CIN備孕婦女的手術必要性值得商榷。而目前較為熱門的HPV疫苗的靶向治療來預防宮頸CIN和宮頸癌，雖然其針對的理想人群為青春期前女性，也適用於育齡婦女，但育齡婦女同時使用HPV疫苗又妊娠其結果如何令人擔憂。有學者發現HPV疫苗的臨床Ⅲ期試驗提示HPV疫苗接種與不良妊娠結局如流產或宮內死胎等相關，因此建議應用期間不宜妊娠。
3.2CIN手術指征
CIN孕前治療重點在於排查宮頸浸潤癌。CIN標準化診斷程序是“細胞學-陰道鏡-組織病理學”。因此，對於陰道鏡檢查結果滿意的CIN2、CIN3患者，在除外浸潤癌之後，可選擇孕前暫不處理。而對於陰道鏡檢查結果不滿意的CIN2、CIN3患者，由於有高達7%的病例存在隱匿性浸潤癌，可在診斷性宮頸錐切時發現，目前多推薦采用診斷性宮頸錐切手術。若已進展為浸潤癌者，僅對於ⅠA1期者可實施保留生育功能的錐切術，但切緣需陰性。
3.3手術方式及操作注意點
宮頸錐切術包括冷刀錐切和LEEP，應盡量保持標本的完整性，小心操作，減少電器械對組織邊緣的影響。錐切形狀和深度需與病灶大小、形狀和瘤變部位相適應。大樣本研究結果表明，宮頸錐切術後妊娠早產率17.2%，而未手術者早產率6.2%。宮頸錐切深度達1.5cm，其早產和極度早產風險均可增加2倍;當錐切深度超過2cm，早產高風險增加近5倍(RR4.91，95%CI2.06～11.68);小錐切早產風險相對小(例如錐切深度≤1.0～1.2cm，RR1.54，95%CI1.09～2.18)。還有研究發現，宮頸重複治療是早產的獨立危險因素，宮頸多次錐切有增加嚴重不良妊娠結局的風險，1次宮頸錐切圍產兒死亡率增加2.8倍，2次宮頸錐切早產風險增加10倍。因此，操作注意點在於避免不必要的深度錐切和重複錐切。
4.子宮瘢痕憩室
剖宮產瘢痕憩室發生率為4%～9%，臨床表現以月經淋漓不盡、慢性下腹痛、繼發不孕為主。經陰道超聲對其診斷率高，宮腔鏡檢查可確診。再生育使得瘢痕憩室是否需孕前手術成為目前爭議性話題，而能否妊娠及妊娠安全性是患者最為關心的問題。
4.1瘢痕憩室對妊娠影響
瘢痕憩室造成不孕可能與殘存的經血影響宮頸黏液和精子的運輸以及受精卵的植入有關。瘢痕憩室存在時可加重胎盤異常附著的嚴重程度，常見病理表現為胎盤與肌層間蛻膜發育不良或缺失，發生絨毛植入肌層現象。瘢痕妊娠發生率增加，與剖宮產次數呈正比。有研究報道，非孕期子宮瘢痕憩室深度與殘留肌層厚度比值，評估再次妊娠孕晚期子宮瘢痕分離發生率，認為比值≥0.785預測子宮瘢痕分離敏感度71%，特異度94%;當比值≥1.3035，超過50%患者孕晚期可發生子宮瘢痕分離。子宮破裂多發生於宮縮發動後，大的瘢痕憩室(瘢痕處殘留肌層厚度≤2.5mm)和小憩室(即殘留肌層厚度>2.5mm)發生子宮破裂風險分別為42.9%和5.3%，當然兩者的相關性目前國際上尚未達成共識。
4.2瘢痕憩室手術指征
瘢痕憩室的手術治療結局多集中於婦科症狀的改善，對於再生育結局的研究較少。因此，目前針對備孕婦女的瘢痕憩室選擇手術大多因陰道流血淋漓不盡影響受孕率而進行。
4.3手術方式和操作注意點
手術方式包括以下幾種：(1)宮腔鏡手術，適於輕度瘢痕憩室，行憩室成形術，對陰道異常流血治愈率可達80%以上，對於憩室殘留肌層厚度<2mm者，考慮到子宮穿孔、膀胱損傷風險，不適合該類手術。(2)陰式手術，適於中度瘢痕憩室，需要陰式手術技術嫻熟者進行操作，有1項研究對42例瘢痕憩室患者進行陰式手術，有3例術後超聲仍提示憩室存在，症狀未緩解。(3)腹腔鏡或開腹手術，適用於各種分級的瘢痕憩室，多為切除瘢痕組織，重新縫合切口，一般預後良好。因此，備孕婦女多采用此類手術方式。
