自然流產通常是指妊娠不足20周胎兒體重不足500g而自然終止者。早期自然流產發生於妊娠12周前，晚期流產發生在妊娠12周-20周。複發性流產是指連續2次或2次以上在孕20周前的自然流產者。
複發性流產病因有哪些?患者需要做哪些檢查?上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科副主任醫師鮑時華就導致複發性流產的常見原因、各種病因的篩查手段和各種檢查的注意事項進行解讀。
鮑時華副主任醫師稱，一次自然流產經曆的患者，實際上並不需要過多檢查和治療。一般隻有複發性流產才需要做進一步診斷和治療，“複發性流產的臨床特點是反複胎心消失、反複空孕囊、反複妊娠物落出。如果患者隻有一次自然流產，一般不予以幹預，鼓勵再次受孕，除非患者有家族性遺傳病或者孕畸形或者染色體異常胎兒史，則要進行遺傳谘詢。二次自然流產史患者可以開始進行流產病因篩查，三次自然流產史患者則一定要篩查病因。”
關於複發性流產的病因總體可以分為遺傳因素、內分泌異常、生殖道解剖結構異常、血栓前狀態、感染因素、免疫因素和其他因素。
在臨床上，當一些育齡女性發生複發性流產後，醫生會建議夫妻雙方進行染色體檢查，以排除自然流產的遺傳因素。據調查統計發現，早期的自然流產與染色體異常關係密切。染色體在形態結構或數量上的異常被稱為染色體異常，由染色體異常引起的疾病稱為染色體病，現已發現的染色體病有100餘種，它在臨床上常可造成流產、死胎、先天愚型、先天性多發畸形等，而在早期自然流產的胚胎中50%～60%表現為染色體異常。
那麼如何進行染色體檢查?鮑時華副主任醫師稱：“染色體檢查可以分為夫妻雙方的檢查和胚胎的檢查。夫妻雙方抽取靜脈血，隨時可查，不需要空腹抽血。胚胎方麵，孕早期的胎兒死亡，清宮手術中可以取絨毛組織進行檢查;孕16-22+6周胎兒死亡，可以通過羊水穿刺來確認胎兒染色體是否異常;孕18周後胎兒死亡，還可以通過抽取臍帶血或取胎兒組織來檢查。檢測手段有很多種，包括染色體顯帶技術、FISH技術、基因芯片技術等。”
對於染色體異常的患者如何處理?鮑時華副主任醫師稱：“可以通過專業的遺傳谘詢來指導下一次的備孕計劃，如染色體平衡易位攜帶者可以通過試管嬰兒-移植前診斷技術，篩選出正常胚胎植入患者子宮內;而有些染色體異常患者可能不能擁有自己的後代。”
女性生殖功能受到很多內分泌腺體分泌激素的影響，比如下丘腦-垂體-卵巢、甲狀腺、胰腺、腎上腺等。鮑時華副主任醫師介紹，不同的內分泌激素檢查的要求是不同的。比如，性激素的檢查需要患者在特定的月經周期中抽血，不需要空腹，特別是泌乳素檢測不能在過飽也不能過餓的情況下，選擇適宜時間，抽取靜脈血。腎上腺激素的檢查需要患者在上午8點安靜狀態下空腹抽血。
門診常見的內分泌疾病包括高泌乳素血症、甲亢/甲減、高雄激素血症、胰島素抵抗、多囊卵巢綜合征、黃體功能不足等等。內分泌異常患者需要進行治療後才能備孕，如多囊卵巢綜合征患者需要減肥運動、調整月經周期，解決排卵障礙促進卵泡發育;黃體功能不足患者需要進行黃體功能刺激療法，黃體功能替代法;甲亢甲減都需等病情穩定才能備孕。
生殖道解剖結構異常也是複發性流產的病因之一。鮑時華副主任醫師稱，生殖道解剖結構異常會導致胚胎著床異常，或胎停、生化妊娠，或晚期流產等，如宮腔黏連、子宮縱膈、宮頸機能不全等。
宮腔黏連的篩查需要患者在月經幹淨3-7天進行B超/宮腔鏡/子宮輸卵管造影檢查。
宮頸機能不全的篩查在孕前可以通過宮頸擴張試驗、排卵後造影等方法;孕期可以通過B超測定宮頸長度、寬度、形態。
子宮畸形篩查則通過B超、宮腔鏡、造影、MRI等手段檢查。各種解剖結構的異常，如果有手術適應證，可以孕前手術治療;沒有手術適應證的患者孕期加強隨訪;個別患者也許不能手術也不能懷孕。
值得注意的是，複發性流產患者血栓前狀態目前在臨床上所受到的重視程度不高，卻也是導致複發性流產不可忽視的原因之一。此類患者容易在血管內形成微小血栓，孕婦是高凝狀態，血栓前狀態會轉變為血栓狀態，所以此類患者妊娠期子宮內膜血管內容易形成微小血栓，影響血供，導致胚胎缺血缺氧，進而可能會引起胎死宮內，嚴重的患者可表現為不孕症，稍微嚴重的表現為反複流產，還有些患者表現為孕晚期的胎死宮內。
此外，弓形蟲、巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒會通過胎盤感染到胎兒，引起胎兒頭小畸形、動脈導管未閉、白內障等。
感染因素引起的複發性流產，需要進行產前診斷谘詢。患者需要在非月經期取白帶(陰道分泌物)進行化驗，如果想明確是否感染了沙眼衣原體，則需要在非月經期間取宮頸黏液，如果確診是否感染了人類免疫缺陷病毒、梅毒或者弓形蟲/巨細胞病毒/單純皰疹/風疹病毒，需要抽血化驗。
患者被確診為陽性後需要進行抗病原體治療、抗病毒治療。如果是在孕前確診，則要等到病原體消失後才能備孕，如果是在孕期確診，則要選擇對母體和胎兒副作用最小、無致畸作用的藥物進行治療。
據鮑時華副主任醫師介紹，在上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科門診最常見的複發性流產病因就是免疫因素，占到複發性流產人群的30%~40%。特別是抗磷脂綜合比較多見，它是目前明確為複發性流產的主要因素之一，當然其他免疫因素導致的自然流產也不容小覷，需引起臨床醫生的重視，如係統性紅斑狼瘡、幹燥綜合征等一些風濕免疫性疾病。
除了上述病因，還有一些因素和複發性流產有關。比如孕婦高齡(大於35歲)、慢性消耗性疾病、營養不良(過度減肥也會影響懷孕)、精神壓力大等心理因素、吸煙飲酒吸毒、接觸環境毒性物質、長時間桑拿等高溫環境、接觸皮革油漆等化學製劑、男方精液問題、男方精索靜脈曲張等。
鮑時華副主任醫師強調，孕婦流產原因不都是在女方，男方的檢查也需重視，出現複發性流產的家庭，建議夫妻雙方一起做相關檢查。
