孕期貧血是全球健康問題，50%孕期婦女可能出現貧血。美國AcheBe教授在BLOOD雜誌上發文，對孕期最常見的因缺鐵、葉酸和B12導致的貧血進行了討論，並以3份病例對具體的診療思路做了詳細闡述。
簡介
孕期貧血定義，WHO：妊娠任何時間Hb(Hb)<110g/L，紅細胞壓積<33%，重度貧血指Hb<70g/L，極重度貧血指Hb<40g/L。CDC：孕早期和晚期貧血指Hb<110g/L，紅細胞壓積<33%，孕中期貧血指Hb<105g/L，紅細胞壓積<32%。孕期貧血最常見的原因是缺鐵。
孕期貧血的後果
貧血對母親和胎兒都是一種風險因素。缺鐵性貧血(IDA)與早產、低出生體重(LBW)、胎兒小於妊娠年齡有關;母親缺鐵導致胎兒和新生兒期鐵缺乏，致嬰兒聽覺識別功能下降，也就是大腦海馬區發育受影響;兒童期學習和記憶能力下降，一直可持續到成人。
葉酸缺乏增加神經管缺陷(NTD)的發生;母親紅細胞葉酸下降與LBW、胎兒小於妊娠年齡有關。母親維生素B12狀態影響胎兒生長發育，維生素B12下降致胎兒肌肉減少，脂肪增加，胰島素拮抗增加，削弱神經發育;母親風險包括疲勞、蒼白、心動過速、運動和工作能力下降，分娩時可能需要輸注更多紅細胞，增加先兆子癇、胎盤早剝、心衰及相關死亡風險。
病例資料
患者1
：女，35歲，妊娠35周，因感疲勞、活動後呼吸困難、不能安眠就診。病史包括克羅恩回腸炎、月經過多、先兆子癇導致的早產。入院後查脈搏109次/分，血壓145/96mmHg，白細胞(WBC)10.9×109/L， Hb 88g/L，紅細胞壓積(Hct)28.1%，平均紅細胞容積(MCV)71 fL，血小板(PLT)270×109/L，紅細胞分布寬度17.1。一個月前Hb 85g/L，Hct 26.9%，MCV 76 fL。口服鐵劑治療致嚴重便秘。
患者2：
女，28歲，妊娠29周，因慢性疲勞、呼吸困難和心悸就診，孕2產1。Hb 91 g/L，Hct 28.0%，MCV 80 fL，PLT 192×109/L，1年前行胃轉流手術，有持續惡心。體檢發現妊娠子宮增大不明顯。
患者3：
女，27歲，妊娠34周，1周前開始發熱、嘔吐、寒顫。已行產前抗瘧預防治療，未補充過鐵劑。患者主要表現為發熱、蒼白、黃疸、心動過速和呼吸過速、脾大，WBC 18.0×109/L，Hb 53g/L，MCV 80 fL， PLT 480×109/L。
孕期鐵需求
孕期母親對鐵的需求：300~350mg用於胎兒和胎盤發育，母親需要500mg鐵用來合成增多的紅細胞，另有250mg鐵在生產中丟失。孕早期每天鐵需要量增加0.8mg，孕晚期每天需要增加7.5mg。典型西方飲食每日鐵吸收量1~5mg，鐵需要量不能滿足，因此必需動用體內貯存鐵，增加IDA風險。
CDC推薦所有妊娠婦女第一次妊娠檢查時開始補充鐵劑，30mg/天，WHO建議所有妊娠女性補充鐵劑60mg/天，英國指南沒有推薦常規補充鐵劑。
缺鐵性貧血診斷
妊娠期IDA的實驗室診斷比較困難，因為母親生理變化可能會影響鐵狀態的生化標誌(圖1)。
1.血紅蛋白
母親Hb水平因血液稀釋逐漸下降，缺鐵影響紅細胞生成進一步加重貧血，貧血最低值發生在24-32周時，Hb水平通常不用來評估鐵狀態。
2.鐵蛋白
鐵蛋白反應了體內鐵貯存量，缺鐵是導致鐵蛋白明顯降低的唯一臨床情況。妊娠期間鐵蛋白逐漸下降，35-38周時達最低，生產之前再次升高。鐵蛋白較為敏感和特異，是缺鐵的標誌，也是檢測妊娠期鐵缺乏的最佳方法。無伴隨疾病時鐵蛋白>100ng/mL時提示鐵貯存充足，IDA可能性較低。
3.平均紅細胞容積（MCV）
MCV診斷孕期鐵缺乏並不可靠，妊娠期間紅細胞生成增多，導致MCV生理性增高，使缺鐵時的小細胞不顯著。MCV<80fL時診斷IDA雖然敏感但不特異。
圖1 妊娠期IDA診斷與治療
4.血清鐵、轉鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度
血清鐵與轉鐵蛋白結合後才能運輸，血清鐵反應的是體內循環中的鐵，清晨增高，夜晚降低，最近攝入肉類影響其水平，因此血清鐵檢測采血應過夜空腹。總鐵結合力(TIBC)和轉鐵蛋白是測量負責運輸鐵的蛋白，缺鐵時增高，慢性感染、惡性腫瘤、肝髒及腎髒疾病和營養不良時降低，妊娠時若無鐵缺乏TIBC增加。轉鐵蛋白飽和度是血清鐵與轉鐵蛋白比值，<15%提示鐵供應不足，可能是貯存鐵不足或是鐵利用障礙所致。
5.遊離轉鐵蛋白受體（sTfR）
sTfR是膜表麵受體的截短部分，鐵缺乏時轉鐵蛋白受體和sTfR合成增加，sTfR濃度不受炎症影響，但檢測方法未標準化，不常規用於IDA診斷。
6.鐵調素
鐵的主要調節因素，隨著妊娠進展而下降，孕晚期降至最低水平。妊娠女性血清中檢測不到血調素者，與可檢測到者相比，能攝入更多的鐵運送至胎兒。目前鐵調素作為孕期鐵評估標誌。
總之Hb、轉鐵蛋白飽和度和鐵蛋白足以評估鐵狀態，對多數妊娠婦女而言存在貧血時如果鐵蛋白<15~30 ng/mL就可以診斷鐵缺乏。
患者1的診斷與治療
該患者的其它實驗室檢查包括，血清鐵24 μg/dL，TIBC 623 μg/dL，鐵蛋白6 μg/L，可明確診斷IDA。根據貧血程度、妊娠時間、影響胃腸道鐵吸收的因素，決定鐵劑的補充方式(口服或靜脈)。
口服鐵劑是IDA一線治療，價廉易獲取，療效可靠，但高達97%的患者有胃腸道副反應，依從性不好，此外孕期腸道蠕動下降，子宮增大壓迫直腸，口服鐵劑加重上述症狀。推薦口服鐵劑60~200mg/天，胃酸性pH使三價鐵轉為二價鐵方便十二指腸吸收，維生素C、氨基酸和鐵缺乏也利於鐵吸收;高植酸、丹寧酸、抗酸藥和鐵過載影響鐵吸收。
最常用鐵劑是硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵和富馬酸亞鐵。硫酸亞鐵釋放緩慢，耐受最好;患者鐵缺乏時鐵劑不與食物同服可吸收28%的有效成分，隨著鐵劑劑量增加，最多每天可吸收160mg;然而口服鐵劑能迅速增加鐵調素水平;最近研究顯示補充鐵劑2~3次/天並不明顯優於1次/天。口服鐵劑兩周後Hb增加≥10g/L時提示鐵攝入充足，鐵劑治療應持續至貯存鐵恢複和產後6周。
乳糜瀉、炎症性腸病、胃腸道吸收功能異常、胃轉流手術後、妊娠劇吐、口服鐵劑不耐受者優選靜脈補充鐵劑，能快速持續提升Hb，減少輸血，改善慢性心功能不全、炎症性腸病、慢性腎髒疾病和血液透析患者以及癌症相關貧血患者的生活質量，而且能更好的補充貯存鐵。
患者1有克羅恩回腸炎、月經過多史，因此妊娠初貯存鐵就可能不足，現已妊娠35周，推薦靜脈鐵劑。推薦孕早期口服鐵劑，孕13周後靜脈鐵劑，與CHMP推薦一致，FDA明確規定孕早期不使用靜脈鐵劑。靜脈鐵劑提高Hb更快，而且患者活力和社會功能恢複更好，因此AcheBe教授推薦孕中期後優選靜脈鐵劑。
表1
靜脈鐵劑()中的元素鐵均緩慢釋放，安全性和有效性可接受，均可發生過敏反應，表現為惡心、低血壓、心動過速、胸痛、呼吸困難和肢體水腫，常發生在輸注後24小時內，少部分輸注反應自限，無需特殊處理，不要誤認為過敏反應，再次使用時較少發生，糖皮質激素可能會減少副反應。其它副作用包括自限性關節痛、肌痛、頭痛，通常非甾體類抗炎藥有效。
表1 靜脈鐵劑
蔗糖鐵和複合葡萄糖酸鈉鐵的妊娠用藥分級為B，右旋糖酐鐵為C，納米氧化鐵和FCM是較為新型靜脈鐵劑，C級。AcheBe教授推薦妊娠婦女不論鐵缺乏程度，都應盡早糾正貧血，補充貯存鐵。患者1妊娠已35周，予低分子右旋糖酐鐵治療，若妊娠≤13周且能耐受口服鐵劑，應予口服鐵劑，2周後評估決定是否靜脈鐵劑。
