瘢痕妊娠 (CSP) 指妊娠物種植於原剖宮產瘢痕處，是一種罕見而危險的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產率的升高、診斷水平的提高，瘢痕妊娠的發病率從1∶2216進一步上升至1∶1800[1-3] ， 逐漸引起醫生和患者的高度重視，但目前對瘢痕妊娠的診斷及治療尚無統一標準。若未行陰式三維彩超檢查排除瘢痕妊娠，盲目進行手術終止妊娠，極易因瘢痕處胎盤植入導致子宮穿孔、破裂、不可控大量出血，甚至危及生命[4] 。本研究通過對瘢痕妊娠人工流產(人流)或清宮術中術後出現大量出血患者的病例進行回顧性分析，探討其處理及臨床預後，以提高對瘢痕妊娠導致產科危急重症的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料

        對廣州醫科大學附屬第三醫院2005年1月至2014年12月收治的83例未明確瘢

        痕妊娠於外院或本院行人流或清宮術中術後大量出血患者的相關資料進行回顧分析。83例患者年齡20～45歲， 平均31歲; 59例1次剖宮產史、 17例有2次剖宮產史、 7例有3次剖宮產史; 剖宮產方式均為子宮下段橫切口，前次剖宮產距本次妊娠時間最短2個月， 最長14年; 所有患者平素月經規律，月經周期28～30 d， 停經史38～91 d。

1.2納入標準及排除標準

        83例患者均於首診醫院腹式或者陰式超聲提示早孕宮內妊娠，終止妊娠前未明確排除瘢痕妊娠，其中78例於本次孕中有1次人流或清宮術史， 5例有2次人流或清宮術史。依據WHO對產後出血定義將產後第1個24 h內出血量超過500 mL(含500 mL) 作為大量出血界定標準[5] 。本研究中30例清宮過程或術後6 h內出現陰道大量出血，估計失血量500～1630 mL; 53例人流或清宮術後不規則陰道流血，持續時間10～130 d。提示 “瘢痕妊娠”、“子宮瘢痕處妊娠產物殘留” 或 “瘢痕處妊娠可能、 植入未排除”， 妊娠物距離子宮漿膜層最薄處的厚度1.0～7.0 mm。術後病理組織回報“送檢物為早期絨毛、 蛻膜組織，伴或不伴壞死”。排除瘢痕妊娠外其他原因導致的孕早期不規則陰道流血。

1.3分組及治療方法

        按患者入院後所接受的治療方式分為8組。因人流或清宮術中或術後6 h內陰道大量出血， 急診入院者30例 (大出血組)， 估計失血量500～1630 mL。其中徹底手術組5例， 出血量800～1100 mL， 患者伴有不同程度的腹痛史， 因超聲提示可疑或確診“瘢痕妊娠處胎盤植入” 行急診剖腹探查術，術中行次(全)子宮切除術，術後病理檢查進一步確診;急診行子宮動脈栓塞術(UAE) 組5例， UAE緊急止血成功後， 因血β-hCG值下降理想(每3 d血β-hCG水平下降≥50%)， 包塊平均直徑<25 mm， 未添加殺胚輔助治療; UAE+保守治療組7例， 急診行UAE緊急止血成功後， 血β-hCG值下降不明顯、 超聲提示宮內包塊較小 (<25 mm)、 有心管搏動、 血流信號豐富， 子宮瘢痕肌層厚度≥3 mm， 輔以甲氨蝶呤 (MTX) +米非司酮(mf) 保守治療; UAE+保守手術組6例， 急診行UAE緊急止血成功後，宮內包塊直徑>35 mm、 子宮瘢痕肌層厚度≥3.5 mm、 瘢痕處血流不豐富者， 輔以超聲監測下清宮、宮腔鏡下妊娠物清除術;UAE+清除修複組7例， 急診行UAE治療止血成功後， 宮內包塊直徑>35 mm、 子宮瘢痕肌層厚度<3.5 mm、血流豐富者，輔以開腹瘢痕妊娠物清除術、腹腔鏡下瘢痕妊娠物清除修補術。53例 (出血組) 出現人流或清宮術後不規則陰道流血(非6 h內大出血)， 持續時間10～130 d。其中，保守治療組17例， 無明顯腹痛表現， 超聲提示宮內包塊<25 mm、 子宮瘢痕肌層厚度≥2 mm， 予MTX+mf藥物治療; 保守手術組15例， 無急性腹痛表現，宮內包塊直徑>30 mm、 子宮瘢痕肌層厚度≥3.5 mm、 瘢痕處血流不豐富者， 行宮腔鏡下妊娠組織電切術、超聲引導下清宮術保守手術治療;清除修補組21例， 宮內包塊直徑>35 mm、 子宮瘢痕肌層厚度<3.5 mm、 血流豐富者， 行開腹瘢痕妊娠清除修補術、腹腔鏡瘢痕妊娠清除修補術[6] 。治療期間及治療後複查血β-hCG; 治療後常規陰式超聲監測;清除修補治療者，術後1、 3、 6個月監測瘢痕處子宮內膜修複情況。治療後門診隨訪患者正常月經恢複時間及恢複後第1次月經經期天數。

1.4統計學方法

        所有數據均用SPSS 19.0軟件處理，計量資料(正態分布)以均數±標準差表示，非正態分布數據以中位數和1/4百分位數表示， 多組組間比較采用t檢驗和Kruskal-Wallis秩和檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1各組臨床資料比較

        各組年齡、 孕次、 產次、距離前次剖宮產的時間、停經天數、血β-hCG水平組間比較，差異無統計學意義。子宮瘢痕肌層厚度、超聲下孕囊大小各組間比較UAE+清除修補組和清除修補組經統計子宮瘢痕厚度分別為(2.58±0.62) mm和(2.47±0.58) mm， 其均值分別為大出血組和出血組中的最低，超聲下孕囊大小分別為(38.50±7.45) mm和 (39.49±8.71) mm， 分別較大出血組和出血組中其他組別(除UAE組和徹底手術組外)明顯增大，差異有統計學意義(P<0.05) 。見表1。

2.2各組治療前後數據的比較

        保守治療組陰道流血天數(38.7±13.2) d較出血組中 (除徹底手術組外)的其他組明顯增高;UAE+清除修補組和清除修補組治療後陰道出血時間相對較短，分別是(11.4±2.9) d和 (12.8±3.7) d。UAE+清除修補組和清除修補組中β-hCG降至正常天數較其他組別低。UAE+保守治療組 [(59.8±13.5) d] 和保守治療組[(58.7±12.2) d] 中病人正常月經恢複時間明顯較UAE+清除修補組[(30.6±6.6)d]和清除修補組[(29.0±8.9) d] 長; 組間比較， 差異有統計學意義(P<0.05) 。見表2。

2.3包塊消失時間

        UAE組、 保守治療組、 UAE+保守治療組治療後宮腔內異常包塊消失天數分別為40(35， 41)) d、 (42.6±17.8) d、 (40.2±15.3) d。保守手術組中3例於治療後超聲檢查提示仍存在宮腔內異常包塊，包塊消失時間分別為治療後30 d、60 d和60 d; UAE+保守手術組1例治療後仍存在包塊，包塊消失時間為30 d。見表2。

2.4治療後子宮憩室

        UAE組、 保守治療組、UAE+保守治療組、 保守手術組、 UAE+保守手術組治療後3個月陰式三維彩超超聲監測， 仍提示子宮下段內膜線不清晰、考慮存在原剖宮產瘢痕處子宮憩室患者數分別為3例 (3/5)、 7例 (7/17)、 2例 (2/7)、6例 (6/15)、 2例 (2/6); 清除修補組中1例 (1/21) 患者治療後3個月超聲提示仍存在瘢痕處子宮憩室，約3.3 mm×6.5 mm， UAE+清除修補組和徹底手術組，術後3個月時監測瘢痕處子宮內膜修複良好，未提示存在原剖宮產瘢痕處子宮憩室。見表2。因例數過少，未對各組宮腔異常包塊消失時間、治療3個月後子宮憩室形成情況進行組間比較。

3 討論

        有剖宮產史患者，若剖宮產術後切口愈合不良易形成子宮瘢痕憩室，該處底蛻膜常缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層不斷生長，發生瘢痕妊娠處胎盤植入[4， 7] 。行人流術後易殘留部分妊娠組織，術後陰道流血時間長或流血停止後再次大量流血，甚至引起晚期陰道大出血;伴瘢痕增生時，因結締組織肌層血管再生，種植於此處的受精卵

        或胎盤血供豐富，故瘢痕妊娠患者行藥物流產、人流或清宮術盲目終止妊娠，極易引致術中術後不可控的大出血，發生子宮穿孔、破裂，必要時需切除子宮，使患者喪失生育能力，甚至危及生命[8-10] 。

        再次妊娠後，應早期行超聲檢查確定孕囊位置[11] ， 對因盲目行人流或清宮術而出現大量出血、有剖宮產史的患者，應高度懷疑瘢痕妊娠，並根據病史、血常規、血β-hCG水平、 陰式三維彩超檢查提示宮腔內混合回聲團大小及其距漿膜層厚度，采取個體化診治方案。當病人判斷為大出血時，可行UAE治療， 本組中UAE+清除修補術組陰道出血時間短，正常月經恢複時間短，憩室發生率低。

        UAE治療剖宮產瘢痕妊娠， 通過明膠海綿栓塞雙側子宮動脈，可迅速引起血小板凝集，形成血栓從而阻斷子宮的主要血供[13-14] 。本臨床研究中25例患者急診行UAE緊急止血成功， 其中有5例栓塞術後未添加殺胚輔助治療。未明確診斷為瘢痕妊娠行人流或清宮術後大量出血患者，可行UAE控製出血; 使瘢痕處病灶局部缺血缺氧， 胚胎及滋養細胞壞死、萎縮，從而終止妊娠。介入治療後出血控製患者，應查血β-hCG水平， 並根據超聲提示宮內異常包塊大小、子宮瘢痕肌層厚度等情況，選擇進一步的治療方案。

        MTX、 mf等藥物在終止妊娠、 藥物流產的運用已經得到認可[15] ， 可用於瘢痕妊娠大出血行或未行介入治療、無腹痛、無子宮破裂征象、孕囊>2 cm、有或無心管搏動、子宮瘢痕肌層厚度≥2 mm的患者[13， 16] 。CSP並發大出血患者視具體情況可以選擇子宮動脈MTX灌注+栓塞等適宜的處理方案[17] 。手術治療分為保守手術治療、清除修補手術治療及徹底手術治療[18] 。保守手術治療包括宮腔鏡下妊娠組織物電切術、超聲引導下清宮術。清除修補手術包括開腹、經腹腔鏡瘢痕妊娠清除修補術。徹底手術包括次(全)子宮切除術。本臨床研究中，對於盲目行人流或清宮術後不規則陰道流血患者，部分選擇手術治療;或作為急診行UAE控製出血的後續輔助手術治療。

        是否具有手術治療指征及各治療術式的選擇，均需綜合考慮患者生命體征、β-hCG、 包塊大小、包塊血流情況及子宮瘢痕肌層厚度、陰道流血量，判斷滋養細胞活性和子宮破裂風險。本研究中選擇保守(MTX等藥物) 治療、 保守手術、 清除修補術治療的指征為：子宮內異常包塊較小(<25 mm)、子宮瘢痕肌層厚度≥3 mm， 輔以保守 (MTX等藥物)治療。對超聲提示子宮瘢痕肌層厚度≥3.5 mm、 瘢痕處血流不豐富者，手術治療術式選擇基於微創、簡單原則，行宮腔鏡下妊娠組織物電切術、超聲引導下清宮術等保守手術治療。子宮瘢痕肌層厚度<3.5 mm、 血流豐富者， 行開腹、 經腹腔鏡瘢痕妊娠清除修補術，以避免發生大出血、子宮破裂穿孔等嚴重手術並發症，保持患者生育功能;若可疑或急診行剖腹探查術確診瘢痕妊娠處胎盤大部分植入、活動性出血無法糾正，需行次(全)子宮切除術。

        因研究時間短、臨床例數較少，僅對各種治療後陰道流血、血β-hCG降至正常、 宮腔內異常包塊消失、正常月經恢複時間、恢複後第1次月經經期、治療後瘢痕愈合不良或者憩室比率等短期預後指標進行評估，對有生育要求患者再次妊娠結局等情況未作進一步預後調查追蹤，未能明確術式選擇指征及各治療方式對長期預後的影響。

        避免未明確瘢痕妊娠者行人流或清宮術，及早診斷，以防止子宮大出血。有剖宮產史的患者，再次妊娠應早期做常規陰道超聲檢查，排除瘢痕妊娠;若於人流或清宮術中術後大量出血，應高度警惕瘢痕妊娠， 及時根據患者情況采取安全有效的個體化治療方案，給予積極的處理，保證患者生命安全，並盡量保留患者的生育能力。UAE是緊急控製陰道流血的有效措施;保守手術或清除修補術治療瘢痕妊娠，治療後陰道流血時間、血β-hCG降至正常天數、 正常月經恢複時間、 第1次月經經期明顯短於MTX藥物、 UAE等治療方式， 且於術中已清除妊娠物，短期臨床療效較為確切。