炎症性腸病(IBD)在年輕人口中的診斷頻率增加。因此，炎症性腸病患者妊娠是一項熱點話題，這一時期的疾病管理值得關注。這篇文章的主要目的是總結有關懷孕到哺乳期潛在問題管理的最新研究結果和指導方針。前幾天整理了前一部分內容，現將剩餘內容整理如下。
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綜述：妊娠期炎症性腸病女性的管理(上)
更新：妊娠期炎症性腸病女性的管理(中)
並發症風險
懷孕前接受IBD相關手術的患者可能會出現暫時的排便頻率增加。尤其是在妊娠晚期可出現尿失禁，但分娩後消失。在妊娠晚期可能出現回腸造口脫垂。有腹部手術和回腸造口術史的患者報告有麻痹性腸梗阻和腸梗阻發作。Nguyen等的研究發現，妊娠期IBD患者靜脈血栓栓塞(VTE)和輸血的頻率增加。靜脈血栓栓塞的風險是未懷孕IBD患者的4倍。靜脈血栓栓塞的風險在產後前6周特別高。推薦高危妊娠IBD患者圍產期(複發和住院的中重度疾病活動程度)皮下注射低分子肝素。對其他原因住院的IBD患者也建議肝素預防。UC患者中靜脈血栓栓塞是很常見的，而產前出血的風險也是CD患者的兩倍。在另一項研究中，胎盤早剝發生在2%的IBD患者中。
妊娠期糖尿病是另一個問題。妊娠期IBD患者必須考慮該風險。
營養和補充治療
營養對妊娠期IBD患者至關重要。其營養不良的患病率為健康對照組的6倍。由於孕期營養不良對胎兒有危險，腸內營養是首選，但如果需要，應盡快進行腸外營養。沒有確鑿的證據表明特殊飲食在在IBD緩解中的作用。一項隨機對照研究報道，食用魚油補充劑增加妊娠率而對胎兒生長無影響。抗磷脂抗體綜合征患者中，魚油補充劑可以用來預防流產。它們也減少妊娠期IBD患者早產和流產的風險。因為魚油不屬於藥品，它尚未被FDA批準孕期使用。葉酸是孕期預防神經管缺陷必不可少的。如果患者正使用柳氮磺胺吡啶，每日葉酸的攝入量應相應增加(2-5克/天)。補充建議使用類固醇的患者補充鈣和維生素D來防止骨丟失。也應建議患者不要吸煙。吸煙對妊娠結局有影響，特別是對CD患者。
內鏡檢查
如果必要，可行內鏡逆行胰膽管造影。
外科治療
妊娠期和非妊娠期UC患者的手術適應症(急性、重度或難治性結腸炎)和CD患者適應症(穿孔、膿腫、嚴重出血或腸梗阻)是相當的。手術幹預應在妊娠中期進行。很少有研究解釋手術對產婦發病率的影響。手術期間回腸造口術應代替結腸一期切除術。然而，非緊急情況下藥物治療是首選的。
分娩方式
與普通人群相比，IBD患者中剖宮產分娩更為常見。外陰切開術在肛周疾病活躍期有引起直腸陰道瘺和傷口不愈合的風險。產鉗的使用和不可控製的撕裂會對盆底功能產生負麵影響。一般來說，建議輕至中度疾病活動性的IBD患者進行陰道分娩，而建議有IPAA或活躍肛周疾病患者首選剖宮產。
雖然在行盆腔或下腹部手術或回腸造口術或結腸造口術的患者中有粘連引起並發症的風險，但是陰道分娩被認為是安全的。會陰側切術也可以在這樣的患者中進行。歐洲克羅恩病和潰瘍性結腸炎組織(ECCO)建議有活躍肛周疾病或直腸受累的患者進行剖宮產。此外，有回腸肛門袋或回腸直腸吻合術是剖宮產的相對指征。
分娩方式應由患者、產科醫生、胃腸病學和結直腸外科醫生共同決定。
總結
由於活動性IBD可以對孕婦和胎兒產生影響，治療應該以一個有意識和有力的方式進行。在計劃懷孕的情況下，應保持受孕前疾病緩解。大多數研究報告了妊娠期活動性IBD患者早產、死胎率、低出生體重和流產增加。因此，維持疾病緩解是必要的。
妊娠期和哺乳期炎症性腸病藥物的應用一般認為是安全的，甲氨蝶呤和沙利度胺除外。男性和女性在受孕前3個月即要停止使用氨喋呤和沙利度胺。一些臨床醫生主張在妊娠早期停止治療。由於骨髓抑製和胰腺炎的可能風險，甲氨蝶呤和6-MP不應該在第一次懷孕時使用。環孢素可在妊娠期成功使用，但可導致早產和低出生體重。抗TNF藥物在妊娠晚期穿過胎盤屏障，可能會導致新生兒免疫抑製，ECCO指南建議在孕24-26周停用IFX和阿達木單抗。在這種情況下，停用抗TNF治療可導致疾病的發作，可使用賽妥珠單抗，它具有低的母嬰傳播率。
在過去的十年中，在IBD緩解期懷孕並在整個孕期維持緩解的IBD患者妊娠結局都是正常的。應告知患者維持緩解的重要性，並討論在懷孕期間繼續治療的風險效益比。緩解的好處大於藥物對胎兒可能造成的傷害。
由於營養不良常發生在IBD患者中，應該應用營養補充劑。住院妊娠患者應實施VTE預防措施。
內鏡逆行胰膽管造影術應該隻在絕對必要時進行。由於以前的手術幹預會對生育產生負麵影響，應盡可能使用腹腔鏡方法。
分娩方式應在阿膠協作與病人決定。在無肛周疾病或嚴重活動性直腸受累及其並發症的患者中，陰道分娩被認為是安全的。
ECCO指南聲明，5-ASA製劑、巰嘌呤、抗腫瘤壞死因子和皮質類固醇對嬰幼兒具有低風險。妊娠晚期使用時，IFX可通過胎盤傳給新生兒。因此，不建議在出生後的前6個月接種活疫苗，除非母乳中不能檢測到藥物。然而，計劃懷孕的IBD患者的診療計劃需要特注意，決定應建立在個案基礎上。妊娠患者應接受比非妊娠患者更積極地治療，因為維持緩解是妊娠結局的關鍵。
文獻來源：Treatment of pregnant women with a diagnosis of inflammatory bowel disease.World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016 Nov 6;7(4):490-502 PMID:27867682
