研究背景：
不明原因性不孕的標準治療方案是使用尿促性素或氯米芬，使用來曲唑促排卵維持或產量的同時可以降低多胎妊娠。
方法：
多中心隨機選取年齡18到40歲有排卵且至少一側輸卵管通暢的不明原因不孕症患者，隨機分為三組進行促排卵(至少4個周期)，分別為尿促性素組(301例)、氯米芬組(300例)、來曲唑組(299例)。統計妊娠婦女中多胎妊娠的比例。
結果：
經過尿促性素、氯米芬、來曲唑促排卵後，妊娠率分別為35.5%、28.3%、22.4%，活產率分別為32.2%、23.3%、18.7%。來曲唑促排卵妊娠率明顯低於標準治療(尿促性素或氯米芬)(P=0.003)，且低於尿促性素促排卵的妊娠率(P<0.001)，但與氯米芬促排卵的妊娠率相比結果無統計學意義(P=0.10)，來曲唑促排卵妊娠中雙胎妊娠率(9/67,13%)與尿促性素、氯米芬促排卵妊娠中雙胎妊娠率(42/192,22%)相比，結果無統計學意義(P=0.15);與氯米芬促排卵妊娠中雙胎妊娠率(8/85,9%)相比，結果同樣無統計學意義(P=0.44);與尿促性素促排卵妊娠中雙胎妊娠率(34/107,32%)相比，結果有統計學意義(P=0.006)。氯米芬、來曲唑促排卵後所有的多胎妊娠均為雙胎妊娠，而尿促性素促排卵後多胎妊娠包括24例雙胎、10例三胎。三組間新生兒先天疾病及並發症的幾率無統計學意義。
結論：
對於不明原因不孕，來曲唑促排卵與尿促性素促排卵相比，降低多胎妊娠率同時也降低了活產率;而與氯米芬相比較，無這種現象。
正文
不明原因性不孕治療方法包括：輔助生殖技術比如體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、促排卵輔以人工授精。在美國IVF費用高且醫保報銷範圍小，大多數不孕患者不能負擔。藥物誘發排卵通過增加排卵的數目、促進胚胎著床、影響子宮內膜等促進妊娠。然而，氯米芬或絨促性素促排卵常導致卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠、早產、圍產兒患病率等並發症及費用增加。
芳香化酶抑製劑已經成功用於多囊卵巢綜合征促排卵，另外，不少報道芳香化酶抑製劑也可作為不明原因不孕促排卵的替代藥物。它與傳統促排卵的尿促性素、氯米芬相比，在多數病例中可以促進單卵泡發育，提高受孕能力，減少卵巢過度刺激征及多胎妊娠的發生。使用來曲唑促排卵與發生先天畸形並無明確相關性。現在我們設計的隨機試驗就是評估芳香化酶抑製劑即來曲唑與氯米芬、尿促性素等相比是否可以在不降低妊娠率的基礎上降低多胎妊娠的發生率。
方法
研究設計：
促排卵後多胎妊娠評估(AMIGOS)臨床試驗通過了兒童健康及人類發展研究所(NICHD)合作生殖醫學的認可;由耶魯大學進行科研與統計分析。該試驗包括美國12個臨床站點。
該試驗設計已經發表。簡單說來，這是一個多中心、隨機的涉及900對不明原因不孕夫婦的臨床試驗。女性患者年齡在18歲至40歲之間，月經規律(每年9次及以上月經周期)，宮腔正常，至少一側輸卵管通暢，且男性伴侶精液每毫升最少500萬個精子。對於精液中精子數量閾值設定是因為試驗是要求把精液洗滌後注射至宮腔授精(世界衛生組織對正常性生活設定的精液精子閾值較高，而人工授精要求的閾值稍微低些)。另外，洗滌精液是為了選取活力較好的精子，這樣提高了低於WHO設定的精子閾值的那部分患者的妊娠率。
試驗的每個部分都經過了機構審查委員會的審查，所有男女伴侶均簽署了知情同意書，第一作者及聯係作者保證整篇報道數據的真實性及試驗的準確性。
治療研究：
尿促性素(賀美奇，輝淩製藥)皮下注射給藥，氯米芬及來曲唑為包衣片劑，通過口服給藥。尿促性素從輝淩製藥購買，氯米芬及來曲唑購自第三方公司，這些公司均與本試驗無關聯。氯米芬與來曲唑采用雙盲方法，來曲唑是通過美國食品藥品監督局的臨床用藥申請，批號：107705。按照試驗設計及年齡不同(18-34歲，35-40歲)隨機分組，在月經周期的3-5日起口服藥物，按照不同藥物不同劑量，在經過四個周期促排卵後人工授精，觀察患者妊娠及分娩情況。
結果：
初步結果：妊娠4-6周時通過超聲檢查胎心判斷妊娠婦女多胎妊娠的幾率;如果做了不隻一次超聲檢查，我們采用最快胎心數進行鑒定。將來曲唑組與標準治療組(氯米芬和尿促性素組)的初步結果進行對比，再將三組間結果進行對比。次要結果：包括活產率、多胎妊娠的活產率、流產率、孕周長短及孕產婦、胎兒和新生兒並發症。先天畸形一般出生時發現或者出生後6個月內兒科畸形專家檢查時發現。評判者既不例行事先通知，也不明確知道哪組是治療組。我們得出數據：來曲唑組與其餘兩組相比活產率降低25%。
統計分析：
數據的計算及分析計劃按照之前發表的方法進行。簡單說，在三組中900例患者夫婦強度超過80%, 單側α水平為0.05的情況下，初步結果尿促性素、氯米芬、來曲唑分別為25%，12.5%，6.25%。采用意向治療分析，首先將來曲唑組與尿促性素及氯米芬兩組相加的比較(因為後兩種促排卵藥物是標準治療);其次將來曲唑組與每一組進行比較;每組間結果分析比較采用卡方檢驗，預期頻數小於5時采用Fisher精確檢驗。連續數據表示為均值±標準差，兩組間差異比較使用秩和檢驗，三組間差異比較采用非參數檢驗，采用SAS軟件9.2版進行分析 (SAS 研究所)。雙側P<0.05，統計學差異有顯著意義。
結果
數據特征：
我們對3730對夫婦進行了篩查，其中1220對不明原因不孕夫婦簽署了知情同意書並進行了初步篩查，900對夫婦隨機被分為治療組(見補充附件表1)，其中746對夫婦完成了整個治療，各組間放棄治療無明顯統計學差距(尿促性素組，17.3%;氯米芬組，16.3%;來曲唑組，17.7%)(見補充附件圖1圖2)。數據特點之前已經報道過，詳細見表1;按治療方案分析的數據特點也見於表S1，使用尿促性素、氯米芬、來曲唑周期治療中放棄治療的幾率分別為6.9%、3.3%、3.7%。(三組間差異 P<0.001)(周期治療中放棄原因見補充附件表S2)
妊娠結局：
來曲唑組的臨床妊娠率(以出現胎兒心跳為特征)及活產率(見補充附件表S3、圖S2、圖S3)均在之前設定的非劣性界值(即統計學非劣性值)，但是低於標準治療組(尿促性素組與氯米芬組相加)(見表2)。尿促性素組促排卵後活產率為32.2%，氯米芬促排卵後活產率為23.3%(與尿促性素組比較 P=0.02)，來曲唑促排卵後活產率為18.7%(與尿促性素組比較P<0.001)(見圖1A、1B)。活產率、每周期治療後的妊娠率見補充附件表S4及圖S4，三組間受孕時間無統計學意義(見補充附件表S3)。在妊娠患者中，三組間比較臨床妊娠率無統計學意義(見補充附件表S3)。尿促性素組及氯米芬組兩組促排卵後妊娠中多個胎心的幾率與來曲唑組促排卵後妊娠中多個胎心multiple fetal hearts比較無統計學意義(P=0.15)(見補充附件表S3)。同樣，臨床妊娠患者中，尿促性素及氯米芬組兩組促排卵後妊娠中多胎妊娠幾率與來曲唑組促排卵後妊娠中多胎妊娠比較無統計學意義(P=0.14)(見補充附件表2)。單組間進行比較時，尿促性素促排卵後多胎臨床妊娠的幾率較氯米芬或來曲唑促排卵後多胎臨床妊娠幾率要高(見補充附件表2、圖1C)。所有的氯米芬促排卵後及來曲唑促排卵後的多胎妊娠為雙胎妊娠，尿促性素促排卵後多胎妊娠：24例雙胎和10例三胎(見補充附件表S3)。兩例三胎妊娠患者進行了選擇性胎兒減滅術，最後均分娩一對活產雙胎。
臨床妊娠後的流產發生率在三組間比較無明顯統計學意義(尿促性素組36.4%，氯米芬組29.2%，來曲唑組30.6%)(見補充附件表S3)。大多數流產發生在妊娠前三個月(尿促性素組94.1%，氯米芬組90.3%，來曲唑組96.2%)，妊娠前三個月流產有近一半的原因是稽留流產。有21例異位妊娠，有3例未知原因的流產;早孕時有胎心而在中孕及晚孕期間發生流產的幾率在三組間結果也是相似的。
妊娠結果的分析見補充附件表S5，這些結果均按照意向處理分析(不論試驗過程中患者是否依從所分配的治療方案或是否退出，均按照最初分組時患者所在的組別進行結果分析)
新生兒結局：
總共出生272名新生兒，三組間平均妊娠時間長短差距有統計學意義(P=0.02)，但不局限於單胎妊娠(見表3)。平均妊娠時間隨著妊娠胎數增加而下降(單胎妊娠38.6周，雙胎妊娠35.3周，三胎妊娠34.2周[P<0.001])。有9例新生兒(8次妊娠)發現先天異常(尿促性素組、氯米芬組、來曲唑組分別有4，3，2例)(表3);並無特殊的治療方式(見補充附件表S6)。來曲唑組有1例孕23周分娩新生兒死亡。
新生兒平均體重見表3;三組間單胎妊娠的平均出生體重差距無統計學意義，且新生兒出生體重與男女性別無關。單胎妊娠的新生兒，有合並症及進入重症監護室治療的新生兒三組間差距無統計學意義。三組間新生兒最常見的並發症是黃疸、呼吸窘迫綜合征、胎兒生長受限(見補充附件表S7)。
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安全性：
三組間患者(妊娠前、妊娠期間、產後)發生嚴重並發症或新生兒嚴重並發症的幾率差距無統計學意義，尿促性素組較其他兩組發生率較高(P=0.009)(表4)。三組間非嚴重並發症的幾率相似，但是三組間嚴重並發症的幾率是不同的。尿促性素組出現腹脹的幾率較其餘兩組高。尿促性素組的一例患者發生了卵巢過度刺激綜合征，且尿促性素組由於發生卵巢過度刺激綜合征而取消促排卵周期治療的幾率較其餘兩組較高(見補充附件表S2)。三組產前及產後發生的嚴重並發症、非嚴重並發症見補充附件表S8。三組間胎盤異常無明顯差距(見補充附件表S9)。
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討 論
在本次對於不明原因不孕患者的研究中，來曲唑組促排卵的患者與其餘兩組(尿促性素組及氯米芬組)相比多胎妊娠並無減少;來曲唑組多胎妊娠的幾率較尿促性素組低，但與氯米芬組相似;氯米芬組多胎妊娠的幾率較尿促性素組低。三組間發生多胎妊娠(三胎)均在尿促性素組。
來曲唑組的妊娠率、臨床妊娠率、活產率的統計學數據不低於氯米芬組，根據我們之前設定的非劣性界值為25%。然而，與尿促性素組相比，氯米芬及來曲唑組的妊娠率、臨床妊娠率、活產率相對較低。相反，之前很多文獻報道來曲唑組的妊娠率比標準治療(尿促性素組及氯米芬組)要高。對於這個相悖的結果可能的解釋是本試驗為隨機試驗，製定的標準比如加用尿促性素的時間、授精的時間，或者其他因素導致。
本研究(AMIGOS)中氯米芬組的活產率比多囊卵巢綜合征的生殖研究(PPCOSII)中的氯米芬組的活產率高，兩組的不同點是前者為不明原因不孕的患者，後者為多囊卵巢綜合征導致不孕的患者。但是，前者研究中與氯米芬組相比來曲唑組的活產率是較低的，而後者研究中氯米芬組相比來曲唑組的活產率是較高的。這種差異的原因暫不明確。原因可能是來曲唑對於不明原因不孕的患者與對於多囊卵巢綜合症不孕的患者，前者拮抗雌激素促進子宮內膜生長的作用強，從而子宮內膜較薄或激素變化導致胚胎種植困難。另一個原因是來曲唑可以降低不明原因不孕患者體內雄激素水平，而升高多囊卵巢綜合症不孕患者體內的雄激素水平，從而導致下丘腦、垂體、卵巢、子宮的雄激素水平是不同的。
在本次研究中，與尿促性素組及氯米芬組相比，來曲唑組發生嚴重並發症、新生兒並發症無明顯差別。新生兒長期並發症正在隨訪。來曲唑促排卵後會導致新生兒畸形而限製使用，但我們的研究中使用來曲唑組的新生兒畸形率(3.6%)與尿促性素組(3.1%)及氯米芬組(4.3%)之間的差異無明顯統計學意義。
我們的研究缺陷是缺乏尿促性素組的盲性，另外，本研究的目的是針對來曲唑組與尿促性素組及氯米芬組的對比，而不是單一對照。但是來曲唑組與尿促性素組及氯米芬組的對比受限製於這兩種促排卵的有不同的效果。我們沒有使用空白對照，因為好多患者中不孕患者平均不孕時間為1年(最多的是3年)。之前的一個研究中，空白對照組通過人工授精受孕及分娩的幾率比尿促性素組及氯米芬組的受孕及分娩的幾率要小。
較薄重並發症的幾率相似的，但是三組間嚴重並發症的幾率是不同的。絨總的來說，在我們的研究中包含的不明原因不孕患者，使用來曲唑促排卵與標準組(尿促性素組及氯米芬組)導致較低的妊娠率和活產率，但多胎妊娠幾率較小。與尿促性素組相比，使用來曲唑組促排卵活產率及多胎妊娠的幾率較小，但是來曲唑組與氯米芬組之間對比無明顯差距。
