1甲狀腺激素（thyroidhormone，TH）是促進機體生長和發育的重要激素。
大量研究表明，母體TH水平與胎兒大腦發育密切相關，在腦發育的第一時期(妊娠1～20周)起關鍵作用，即使少量缺乏也會導致腦發育遲緩，造成後代智力低下[1]。甲狀腺功能減退症(hypothyroidism，甲減)是由於各種原因導致的低TH血症或TH抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。妊娠對甲狀腺和甲狀腺功能均具有明顯影響。母體甲狀腺自妊娠開始即出現一係列適應性的生理改變，如甲狀腺腺體增大，血供增加，TH水平和甲狀腺免疫微環境發生特異性改變等。碘充足地區女性，妊娠期間甲狀腺腺體體積增加10%;在碘缺乏地區，甲狀腺腺體體積增加20%～40%。甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)增加50%，每天碘需求量增加50%。這些生理變化可導致妊娠早期甲狀腺功能正常的碘缺乏婦女在妊娠晚期發生甲減[2-3]。妊娠期甲減可損害子代的神經智力發育，增加流產、早產、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等的發生風險[4-7]。
因此，近年來，妊娠合並甲減對母兒的不良影響已引起多個學科的廣泛關注，如何更準確地對妊娠合並甲減進行早期診斷、篩查和規範化治療成為圍產醫學和內分泌學界的研究熱點之一。筆者複習大量相關文獻，並以2011年美國甲狀腺學會(ATA)製定的《妊娠和產後甲狀腺疾病診斷和處理：美國甲狀腺學會指南》(簡稱ATA《指南》)以及中華醫學會內分泌學分會和圍產醫學分會於2012 年頒布的中國《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》(簡稱中國《指南》)為藍本，對妊娠合並甲減在診斷、篩查、治療方麵研究進展做一論述[2-3,8]。
2妊娠合並甲減的篩查
妊娠合並甲減的篩查鑒於甲減對孕婦和胎兒的嚴重危害，對有症狀的孕產婦進行甲狀腺功能篩查已經得到共識，但對尚無症狀者是否進行篩查仍存爭議。2000-2004年美國權威機構均認為，尚無足夠證據推薦對妊娠和計劃妊娠婦女進行篩查。2004年一項係統回顧分析認為，亞臨床甲減對妊娠結局的影響及治療後能否改善妊娠結局的相關證據不足以顯示其具有篩查意義。因此，不主張進行常規篩查[18]。2005年ATA、美國臨床內分泌醫師學會(AACE)和TES再次達成共識，支持對妊娠及計劃妊娠婦女進行篩查。Brent等[19]於2007年提出，常規篩查TSH能幫助及時發現症狀不明顯卻有明顯甲減的孕婦，及時進行有效的治療，能明顯降低後代智商<85分的概率，並改善母兒預後。Thung等[20]研究結果與上述相似，指出及時行替代治療能夠減低智商<85分的後代出生率。因此，推薦進行大規模篩查。2011年版ATA指南指出，目前尚無足夠證據推薦或反對在妊娠早期普遍進行TSH篩查;也無研究顯示治療單純低T4血症能夠獲益，所以不建議對孕婦進行FT4普查;沒有足夠的證據支持或反對甲減高危婦女孕前進行TSH檢測。
但建議對所有孕婦首次產前檢查時，應仔細詢問有無甲狀腺功能異常和(或)使用甲狀腺激素或抗甲狀腺藥物(甲巰咪唑、卡比馬唑片或丙基硫氧嘧啶)史。並推薦對具有甲減危險因素的孕婦進行甲狀腺功能篩查，其危險因素包括：(1)有甲狀腺功能異常或甲狀腺手術史。(2)有甲狀腺功能異常家族史。(3)患甲狀腺腫。(4)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性。(5)症狀和體征提示甲狀腺功能亢進(甲亢)或甲減。(6)患1型糖尿病。(7)有流產或早產史。(8)有其他自身免疫疾病史。(9)不孕症。(10)有頭頸部放射治療史。(11)患有病理性肥胖，體重指數(BMI)≥40。(12)年齡>30歲。(13)孕產婦曾接受胺碘酮治療。(14)孕產婦曾接受含鋰藥物治療。(15)孕產婦近6周內曾接觸碘放射性造影劑。(16)居住在中度至重度碘缺乏地區。然而，Vaidya等[21]研究發現，30%血清TSH升高者並無以上高危因素。我國學者單忠豔[22]的研究結果表明，在妊娠8周前或計劃妊娠前應進行血清TSH、FT4、TPOAb篩查，3項指標缺一不可。TSH可篩查出亞臨床甲減，FT4可篩查出低T4血症，TPOAb可篩查出隱性自身免疫性甲狀腺炎。2012年版中國《指南》推薦在高危人群中進行篩查，有30%～80%甲減或亞臨床甲減漏診。成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優於不篩查。因此，根據中國具體國情，本指南支持國內有條件的醫院和婦幼保健部門對孕早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標選擇TSH、FT4和TPOAb。篩查時機選擇在孕前和妊娠8周以前。
3妊娠合並甲減的治療
3.1治療藥物治療目的是及時、足量補充外源性TH，糾正母體TH不足，保證妊娠過程母體對胎兒TH供應，以改善妊娠期臨床甲減患者的妊娠結局。因此，2011年版ATA《指南》和2012年版中國《指南》均推薦對妊娠期臨床甲減患者進行早期規範化治療，其中包括血清TSH濃度高於妊娠期特異參考值範圍，以及血清FT4下降的婦女或不論血清FT4如何但血清TSH高於10 mU/ L的婦女。治療妊娠合並甲減的首選替代藥物是左旋甲狀腺素(L-T4)，強烈建議不用其他甲狀腺製劑如T3或幹甲狀腺片治療[2-4，23]。
3.2治療劑量妊娠期臨床甲減的L-T4完全替代治療的劑量可達到2.0～2.4 μg /(kg·d)。起始劑量為50～100 μg/d，若TSH<10 mU/L，則開始治療時給予L-T4劑量為100 μg，每3~4周複查甲狀腺功能，以50 μg為單位調整劑量，盡快達標，至實驗室檢查指標正常後維持，並每6~8周複查1次[2-3,8,23]。正在治療的甲減患者，如果計劃妊娠，應在醫師指導下調整劑量，使TSH值優化到<2.5 mU/ L。較低的TSH值(未孕的參考範圍內)會降低妊娠早期TSH值升高的風險。鑒於妊娠期母體和胎兒對TH需求量增加，故正在治療中的甲減婦女，妊娠後應立即增加L-T4劑量25%~30%，以盡快有效防止T1期發生低甲狀腺素血症。L-T4的增加量個體差異很大，孕婦甲減病因及孕前TSH水平均可影響L-T4增加量。不同患病人群根據病因采取不同治療方案。自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減需增加L-T4劑量35%~45%;甲狀腺切除等甲狀腺損傷導致的甲減，需增加70%~75%。產後L-T4應恢複至孕前的劑量，並於產後6周複查血清TSH，調整L-T4劑量[2-3,8]。
3.3 治療目標2011 年版ATA《指南》指出，妊娠合並甲減的治療目標是維持整個妊娠過程中血清TSH水平在妊娠期特異的參考值範圍以內，即T1期0.1~2.5 mU/L，T2期0.2~3.0 mU/L，T3期0.3~3.0 mU/L。血清FT4水平為非孕婦女正常範圍的1/3，T4為非孕婦女正常範圍的1.5倍。因此，一旦確診臨床甲減，應立即開始規範化治療，盡早達到上述治療目標。臨床甲減孕婦甲狀腺功能的監測頻度在妊娠前半期(1～20周)為每4周1次。妊娠26～32周應檢查1次血清甲狀腺功能指標[2-3,8]。
3.4妊娠期亞臨床甲減的治療長期以來對亞臨床甲減是否應該治療存在不同意見。2011年版ATA《指南》和2012年版中國《指南》均認為，盡管妊娠期亞臨床甲減也有增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的風險，但尚無足夠的循證醫學證據建議對TPOAb陰性的亞臨床甲減孕婦用或不用L-T4治療，推薦對TPOAb陽性的亞臨床甲減孕婦應用L-T4治療。治療方法、目標和監測頻度與臨床甲減相同。對於沒有進行治療的亞臨床甲減孕婦應監測是否進展為臨床甲減， 16~20孕周前應每4周測定血清TSH和FT4，在26~32孕周之間至少測定一次。
3.5 妊娠期單純性低甲狀腺素血症的治療對妊娠期單純性低甲狀腺素血症增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的證據不足，故不推薦常規治療。
4結論綜上所述，妊娠合並甲減可對孕產婦產生嚴重危害，導致後代智力受損，並與多種不良妊娠結局相關[4-7]。及時診斷和有效治療能夠消除不良影響，明顯改善母兒預後。因此，建議妊娠早期特別是對具有甲狀腺疾病危險因素的婦女進行甲狀腺功能篩查。妊娠合並甲減的治療首選L-T4，並且對TSH進行動態監測，及時增加L-T4劑量，使TSH水平盡早達標，保證母胎健康。關於妊娠合並亞臨床甲減的篩查和治療方麵，則有待於進一步的深入研究和論證。
參考文獻（略）
