子宮肉瘤約占所有女性生殖道惡性腫瘤的1%，子宮體惡性腫瘤的3%~7%。因其罕見和組織病理學的多樣性，目前仍缺乏最佳治療方案和與不良預後相關的危險因素的共識。
子宮肉瘤的亞型有：平滑肌肉瘤和子宮內膜間質肉瘤(ESS)、子宮腺肉瘤和癌肉瘤。腫瘤分期是子宮肉瘤最重要的預後因素。長期使用他莫昔芬可使子宮肉瘤的發病風險增加3倍。有因其他部位腫瘤的放射治療引起繼發肉瘤的病例報道。
無論是超聲檢查還是正電子發射計算機斷層顯像(PET)掃描，在術前都難以分辨平滑肌腫瘤的良惡性。磁共振彌散加權成像(DWI)對腫瘤的部位和定性有幫助，但結果尚待證實。
癌肉瘤和腺肉瘤的患者比其他肉瘤患者的年齡明顯為大。
1、分期
2009年起開始實施子宮肉瘤新的國際婦產科聯盟(FIGO)分期(見表1)。而癌肉瘤的分期仍沿用子宮內膜癌的分期標準。
2、平滑肌肉瘤
平滑肌肉瘤被認為是真正的肉瘤。
2.1 臨床特征
平滑肌肉瘤是最常見的子宮肉瘤。大約每800例子宮平滑肌腫瘤中發生1例平滑肌肉瘤，發病年齡常>40歲，症狀包括異常陰道出血(56%)、盆腔包塊(54%)和(或)盆腔疼痛(22%)。其症狀、體征與極為常見的平滑肌瘤相近，故術前鑒別診斷困難。盡管平滑肌肉瘤患者罕有表現為腫瘤快速增長，但在未用激素替代治療的絕經後婦女如出現子宮肌瘤腫瘤增大，應該考慮到惡性的可能。
2.2 病理特征
大體標本多為單發的巨大腫塊。典型的平滑肌肉瘤外觀為質地疏鬆的腫塊，平均直徑10cm(僅有25%直徑<5cm)。腫瘤切麵質軟、膨出、魚肉狀，常見壞死灶、易出血，缺乏平滑肌瘤明顯的漩渦狀結構。鏡下表現為明顯的細胞富集、嚴重的核異型、活躍的有絲分裂相(常>15/10HPF)(圖1)。其他臨床病理特征包括：多發於圍絕經期或絕經後期、病變累及子宮外、巨塊(直徑超過10cm)、包膜侵犯、壞死以及常見的異常有絲分裂相。上皮樣平滑肌肉瘤和黏液樣平滑肌肉瘤是兩個罕見的變異類型，這兩個特殊類型缺乏常見平滑肌肉瘤梭形細胞的鏡下特征，核異型性較輕微，有絲分裂相也常<3/10HPF，診斷較為困難。上皮樣平滑肌肉瘤中可能無壞死灶，黏液樣平滑肌肉瘤的常見特征是細胞數目減少。包膜受侵是這兩種肉瘤的主要診斷依據。
平滑肌肉瘤的鑒別診斷包括組織學特征和生長方式類似惡性腫瘤的良性平滑肌腫瘤，也包括非典型性平滑肌腫瘤(即惡性潛能未定的平滑肌腫瘤，STUMPs)(表2)。以往的WHO診斷標準常將這些變異型的平滑肌瘤誤診為“高分化”或者“低級別”的平滑肌肉瘤。
2.3 免疫組織化學和分子生物學
平滑肌肉瘤通常表達平滑肌組織的標誌物，比如連接蛋白(desmin)、鈣調節蛋白(h-caldesmon)、平滑肌肌動蛋白和組蛋白去乙酰化酶8(HDAC8)等。但是，上皮樣平滑肌肉瘤和黏液樣平滑肌肉瘤這些標誌物的表達較低。平滑肌肉瘤也常表達CD10(子宮內膜向間質分化的標誌物)以及上皮性標誌物，如角質蛋白(keratin)和組織上皮膜抗原(EMA，更常見於上皮樣平滑肌肉瘤)。約30%~40%的平滑肌肉瘤表達雌、孕、雄激素受體。雖然有報道稱，某些子宮平滑肌肉瘤有c-Kit的免疫表達活性，但目前尚未發現c-Kit相關的基因突變。
與良性平滑肌腫瘤相比，Ki67在子宮平滑肌肉瘤中的表達水平更高。p16在子宮平滑肌肉瘤中也為高表達，且有望成為區分子宮平滑肌腫瘤良惡性的免疫學指標。
絕大多數的子宮平滑肌肉瘤呈散發性。攜帶延胡索酸水化酶種係突變的患者發生子宮平滑肌肉瘤和子宮平滑肌瘤的風險高。子宮平滑肌肉瘤表現出複雜的染色體結構異常和極度易受幹擾的基因調控，這可能是多基因缺陷累積的結果。
2.4 預後
即使在診斷時病變局限於子宮體，平滑肌肉瘤仍然預後不良。複發率53%~71%。40%首次複發在肺部，13%首次複發在盆腔。5年生存率為15%~25%，中位生存期10個月。Ⅰ期患者的5年生存率為51%，Ⅱ期患者為25%，出現了盆腔外轉移的患者均於5年內死亡。
影響預後的因素尚缺乏一致性結論，可能包括：患者年齡、臨床分期、腫瘤大小(直徑>5cm)、包膜情況(壓迫型或侵犯型)、有無壞死、有絲分裂率、細胞核異型性程度以及血管浸潤等。
包括p53、p16、Ki67和Bcl-2在內的輔助指標也可用於預測平滑肌肉瘤的預後。將腫瘤大小、有絲分裂指數、Ki67和Bcl-2等指標結合起來，可將平滑肌肉瘤患者分為兩組：預後較差的一組患者腫瘤直徑≥10cm、有絲分裂相≥20/10HPF，≥10%的腫瘤細胞核表達Ki67，Bcl-2陰性;預後相對較好的一組腫瘤直徑較小、有絲分裂相<20/10HPF，<10%的腫瘤細胞核表達Ki67，Bcl-2表達陰性或陽性。
2.5 治療
治療方法為經腹全子宮切除術，如果腫瘤累及子宮外，則行減瘤術。是否切除卵巢和淋巴結存在爭議。早期平滑肌肉瘤的絕經前患者可考慮保留卵巢。兩項研究對平滑肌肉瘤患者進行了淋巴結切除術，發現淋巴結轉移的發生率分別為6.6%和11%。在第1項研究中，淋巴結陽性患者的5年生存率為26%，而淋巴結陰性患者則為64.2%。輔助治療能否提高生存率尚不能肯定。放射治療可能對控製局部複發有幫助。晚期或複發患者可聯合阿黴素或者多西他賽、吉西他濱化療，反應率27%~36%。一些腫瘤可能對激素治療有效。他比特啶(trabectedin)等靶向治療已用於晚期或者轉移性平滑肌肉瘤的治療，並取得了較好的疾病控製率。
3、非典型性平滑肌腫瘤（惡性潛能未定平滑肌腫瘤，STUMP）
當子宮平滑肌腫瘤出現了一些可疑的組織學特征如壞死、核異型或者有絲分裂相，但並未達到平滑肌肉瘤的全部診斷標準時，可將其診斷為非典型性平滑肌瘤(STUMP)。然而，這一診斷應盡量少用。絕大多數診斷為非典型性平滑肌瘤(STUMP)的患者預後良好，但需要密切隨訪。
4、子宮內膜間質腫瘤
占所有子宮腫瘤的比例不到1%，但卻是第二常見的子宮間質性腫瘤。常表現為大塊或者單一的肌壁間腫瘤。根據腫瘤邊界的類型分為良惡性：腫瘤邊界清楚的為良性間質性結節，而出現了肌層浸潤和淋巴脈管浸潤的為肉瘤。最新的WHO分類標準根據腫瘤與增殖型子宮內膜間質的相似度將間質肉瘤進一步細分為以下3個類別：(1)低級別子宮內膜間質肉瘤。(2)高級別子宮內膜間質肉瘤。(3)未分化子宮內膜間質肉瘤。
4.1 低級別子宮內膜間質肉瘤
低級別子宮內膜間質肉瘤的高發年齡為40~55歲，超過一半患者發病時處於絕經前。部分病人同時患有卵巢多囊性疾病，有雌激素或者他莫昔芬的治療史。臨床表現常為異常子宮出血、盆腔疼痛和痛經，多達25%的患者無明顯症狀。盆腔內擴散最常累及卵巢，高達1/3。
顯微鏡下見子宮內膜間質肉瘤由分化良好的子宮內膜間質細胞組成，僅有輕度的核異型性，並以侵犯肌層的淋巴脈管間隙為特征(圖2)。腫瘤細胞的壞死少見。
CD10在低級別子宮內膜間質肉瘤的腫瘤細胞中呈強陽性表達，平滑肌肌動蛋白通常也為陽性，連接蛋白(desmin)不常表達(30%)，而鈣調節蛋白(h-caldesmon)和組蛋白去乙酰化酶8(HDAC8)則為陰性。雌激素受體(僅α亞型)、孕激素受體、雄激素受體和WT-1呈特異性陽性，高達40%的病例表達細胞核的β-catenin。最常見的細胞遺傳學異常是反複出現的7號染色體和17t(7;17)(p15;q21)的異位，由此導致了JAZF1和SUZ12的核融合(命名為JJAZ1)。這一核融合可以用熒光原位雜交法和逆轉錄聚合酶鏈反應檢測出來。
低級別子宮內膜間質肉瘤生長緩慢，預後良好。特征性表現是腫瘤的晚期複發，即使在Ⅰ期患者也如此。因此，需要進行長期隨訪。約1/3的患者出現複發，最常見於骨盆和腹腔，也可見於肺部和陰道。臨床分期是最重要的預後指標。多因素方差分析時，手術分期一旦超過Ⅰ期，則提示預後不良。Ⅰ期和Ⅱ期患者的5年生存率為90%，而Ⅲ期和Ⅳ期患者為50%。
低級別子宮內膜間質肉瘤的主要治療手段是手術，即全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術。腫瘤對激素通常敏感，保留卵巢的患者有非常高的複發率(可達100%)。淋巴結切除可能並無必要。其他治療包括輔助性放療，以及孕激素、芳香化酶抑製劑等激素治療。不推薦進行激素替代治療(HRT)。
4.2 高級別子宮內膜間質肉瘤
罕見，腫瘤的生物學行為和預後介於低級別子宮內膜間質肉瘤和未分化肉瘤之間。發病年齡28~67歲(平均50歲)，常表現為異常陰道出血、子宮增大或盆腔包塊。
腫瘤外觀為宮腔內的息肉樣贅生物或者肌壁間結節。直徑可達9cm(平均7.5cm)，診斷時常伴有子宮外侵犯。切麵魚肉狀，合並廣泛出血和壞死。鏡下見腫瘤主要由高級別的圓形細胞組成，有時可見低級別的梭形細胞成分(主要是纖維黏液樣肉瘤)。有絲分裂相活躍，通常>10/10HPF。偶爾也可見灶性的低級別子宮內膜間質肉瘤。CD10、雌激素受體和孕激素受體在高級別子宮內膜間質肉瘤組織中不表達，但cyclin D1呈彌散的強陽性(>70%的細胞核表達)。c-Kit也常為陽性而DOG1則為陰性。在高級別子宮內膜間質肉瘤中，t(10;17)(q22;p13)會特征性地引起YWHAE-FAM22的基因融合。
與低級別子宮內膜間質肉瘤相比，高級別子宮內膜間質肉瘤的複發率更高，複發時間更早 (常<1年)，患者更可能死於該病。激素治療對晚期或者複發患者無效，其應該接受放化療。
4.3 未分化子宮內膜肉瘤
罕見，多為絕經後婦女(平均60歲)，症狀包括絕經後陰道出血，或者表現為子宮外轉移病灶的症狀和體征。約60%的患者診斷為晚期(Ⅲ、Ⅳ期)，預後非常差(生存期少於2年)。診斷該病需具備：肌層浸潤、核異型明顯、有絲分裂相活躍和(或)腫瘤細胞壞死，缺乏向平滑肌或子宮內膜間質分化的證據。腫瘤的組織學外觀更像是癌肉瘤的間質部分，而不是典型的子宮內膜間質腫瘤。CD10的陽性程度不等，雌、孕激素受體的表達為弱陽性或者陰性。治療包括全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術，以及輔助性的放療和(或)化療。
5、腺肉瘤
苗勒管腺肉瘤占所有子宮肉瘤的5%~10%，是一種具有低度惡性潛能的混合性腫瘤，由良性的腺上皮和低級別肉瘤緊密混合而成，肉瘤常為子宮內膜間質成分。腫瘤主要發生在絕經後婦女(平均58歲)，但在青春期或者年輕女性也有發生(30%)。絕大多數的腺肉瘤來源於子宮內膜(包括子宮下段)，少數發生於宮頸管內膜(5%~10%)以及子宮外部位。
腺肉瘤外觀為息肉樣腫瘤，直徑約5~6cm(1~20cm)，腫瘤占據子宮腔，並使宮腔膨大。
鏡下見致密的環繞腺體的基質成分，形成腺體周圍富含細胞的袖口狀結構(圖3)。高分化腫瘤可能僅有輕度的核異型性，間質成分中的有絲分裂相少見或者消失。這種特征性的袖口狀結構有助於鑒別診斷腺肉瘤和與其相對應的更為罕見的良性腫瘤——腺纖維瘤。在10%~15%的病例中可以發現異源性的間葉成分(常為橫紋肌肉瘤)。大約25%~30%的患者在5年內出現陰道或者盆腔複發，幾乎僅見於有子宮肌層浸潤和肉瘤成分過度增生患者。約15%的患者出現肌層浸潤，但僅有5%為深部浸潤。如果肉瘤成分過度增生(約占8%~54%)，則腫瘤的體積可能更大，外觀魚肉狀、出血，並且切麵有壞死灶，比肉瘤成分少的腺肉瘤更容易侵犯肌層，鏡下可見單純的肉瘤成分，至少占到腫瘤的25%，通常為高級別，不含腺體成分。
肉瘤成分過度增生的腺肉瘤會表達更強的細胞增殖相關標誌物(Ki67和p53);細胞分化相關的標誌物(CD10和孕激素受體)則在常見腺肉瘤中更高表達。如果沒有肌層浸潤和肉瘤成分過度增生，腺肉瘤的預後遠較癌肉瘤為好;但仍有25%的腺肉瘤患者死於該病。複發的病灶通常僅為間葉成分。5%的患者出現遠處轉移，絕大多數為單純的肉瘤成分(70%)。治療方案為經腹全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術。
6、癌肉瘤
又名“惡性苗勒管混合瘤”，有兩種獨特的腫瘤組織混合構成，即惡性的上皮性和間葉性成分(圖4)。患者平均年齡約為70歲(約40~90歲)。臨床表現類似於子宮內膜癌，常表現為陰道出血，也常見脫出宮頸口的息肉樣腫物。
除非另有說明，癌肉瘤的上皮性成分是指漿液性癌，其中約2/3為高級別，約1/3為子宮內膜樣癌。組織學分級G1和G2各占10%，80%為G3。癌肉瘤的同源性成分常為無明顯分化的梭形細胞肉瘤，很多與纖維性肉瘤和多形性肉瘤相似。最常見的異源性成分為惡性軟骨或者骨骼肌組織，組織學與多形性橫紋肌肉瘤或者胚胎性橫紋肌肉瘤相似。
癌肉瘤預後差，5年總體生存率約30%，Ⅰ期患者(病變局限於子宮體)約50%。手術病理分期是最重要的預後指標。出現異源性成分是FIGO Ⅰ期患者預後不良的指標。其他預後指標包括癌肉瘤和肉瘤成分的組織學分級、肉瘤成分占腫瘤的百分比、肌層浸潤深度和淋巴脈管間隙的浸潤。
癌肉瘤的擴散方式與高級別子宮內膜癌類似，早期腫瘤的治療可參照子宮內膜癌的治療方法，首次手術包括全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術+盆腔淋巴結切除術;也有人提倡切除大網膜。手術的目標是滿意的腫瘤細胞減滅術，手術的徹底程度與總體生存率相關。
與放療相比，接受聯合化療的患者複發率可能更低。癌肉瘤常發生在有多種內科疾病的老年患者。目前尚無理想的化療藥物。異環磷酰胺和順鉑是可選擇的藥物。目前正在進行比較異環磷酰胺-紫杉醇和卡鉑-紫杉醇兩種方案對晚期和複發患者治療效果的研究。放療僅能控製盆腔病變。
7、肉瘤的隨訪
應根據複發風險製定隨訪方案。隨訪時需要排除常見的肺部轉移和局部複發。需要注意的是，可能有些可以手術切除的早期轉移病灶毫無症狀。低級別肉瘤患者可在第1個3~5年每4~6個月隨訪1次，隨後可以每年複診1次。高級別肉瘤患者在第1個2~3年每3~4個月隨訪1次，第2個2~3年每年2次，隨後每年1次。
8、指南和個人看法
8.1 FIGO首個子宮肉瘤完整指南
以前4版FIGO指南都沒有關於“子宮肉瘤”的內容。這是本版指南新增的內容。在美國國家綜合癌症網絡(NCCN)指南中，是把子宮肉瘤和子宮內膜癌一起置於子宮腫瘤的指南中，關於子宮肉瘤的內容非常簡單。故這是第一個比較全麵、詳細的子宮肉瘤診治指南，對臨床有較大的指導意義。應該指出的是，由於子宮肉瘤罕見，難以進行前瞻性對照研究，指南的推薦多參考回顧性資料及專家意見，並沒有高等級的循證醫學證據支撐。
8.2 子宮肉瘤診斷的特殊性
由於子宮肉瘤症狀和體征沒有特異性，沒有敏感的腫瘤標誌物，影像學診斷特異性不高，術前往往難以做出子宮肉瘤的診斷，多數是術中甚至是術後病理才診斷。這種情況多見於行“子宮肌瘤”剔除術保留子宮的患者，涉及到很棘手的補充治療問題。因此，臨床醫生應該保持警惕，比如：從病史上肌瘤結節快速增大，檢查時結節質地較軟，超聲和MRI影像有異常，術中剖視 “肌瘤”切麵呈魚肉狀、有壞死灶等，術中冰凍等多環節把關，盡量減少術後才意外發現子宮肉瘤的情況。
作為臨床醫生，需要在保留器官和根治疾病兩者之間取得平衡。
8.3 子宮肉瘤的處理及預後
因子宮肉瘤組織類型較多，現總結了一個簡表，便於查閱(表3)。
