重慶醫醫科大學附屬第一醫院 李俊男教授
一、適時終止妊娠 1.妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓、非重度子癇前期，可期待至37周後終止。重度子癇前期：<26周， 經治療病情危重者建議終止妊娠;26-28周，根據母胎情況及當地母兒診治能力決定是否期待治療;28-34周，如病情不穩定，經積極治療病情仍加重應終止妊娠，如病情穩定，可期待治療，尤其對於孕周<32周病人建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構;對於孕周>34周的孕婦，不能忽視晚期早產兒遠期影響，仍然需要結合病情綜合考慮，>34周、胎兒成熟後可考慮終止妊娠，但並非達34周必須立即，進行母體-胎盤-胎兒病情程度分析和個案評估是臨床難點，有的需要24h內終止妊娠，有的可以48h內終止妊娠，可獲得促胎肺成熟的機會，有的可以嚴密監護短時間期待治療;但若>37周後可考慮終止妊娠。子癇控製病情後可立即終止妊娠，不需再等待2小時。慢性高血壓合並妊娠：不需要用藥的，38-39周分娩;需要用藥的，37-39周分娩;血壓未控製的，36-37周分娩;慢性高血壓並發子癇前期的，處理意見與子癇前期一致。
2.妊娠糖尿病（GDM或PGDM）
無需胰島素治療而血糖控製達標的GDM孕婦，如無母兒並發症，在嚴密監測下可待預產期，在預產期仍未臨產者，可引產終止妊娠。PGDM及胰島素治療的GDM，如血糖控製良好且無母兒並發症，在嚴密監測下妊娠至39周後可終止妊娠。血糖控製不滿意，或出現母兒並發症，應及時收入院觀察，根據病情決定終止妊娠時機。糖尿病伴發微血管病變或既往有不良孕產史者，需嚴密監護，終止妊娠是應個體化，確定胎兒肺成熟後或促胎肺成熟後及時終止妊娠。
3.妊娠期肝內膽汁淤積症（ICP）
輕度ICP，孕38-39周左右終止妊娠;重度ICP，孕34-37周終止妊娠，應根據治療反應、有無胎兒窘迫、雙胎、或合並其他母體並發症等因素綜合考慮。
4.胎兒生長受限（FGR）
臨床處理FGR的主要目的，首先將FGR與小於胎齡兒(SGA)區分開，其次確定是否有宮內受損或胎死宮內的風險。SGA，除了感染和基因的原因，圍生結局良好。兩周多普勒檢查，評估生長情況，40周引產。
FGR：采用各種方法監測胎兒安危，權衡繼續妊娠胎兒受損或胎死宮內的風險及分娩麵臨的早產風險。若繼續妊娠至足月分娩可能導致圍生期患病率及腦癱等，分娩孕周需采納父母的意願或按當地救治水平。
根據FGR的級別給予不同的處理，I級37周，II級34周，III級30周，IV級26周。
5.雙胎妊娠
根據雙胎的類型終止妊娠的時機不同：雙絨雙羊無並發症，38周-40周前終止;單絨雙羊無並發症，37-38周終止;單絨單羊，32-34周終止;複雜性雙胎，32-36周終止;雙胎其中一胎死亡，根據孕周和並發症個體化處理。
6.胎盤或子宮因素
前置胎盤：36周-38周前終止;前置胎盤並胎盤植入：34-36周終止;古典式剖宮產：36周-38周前終止;子宮肌瘤剔除術後需行剖宮產者：36周-39周前。
7.未足月胎膜早破
孕周<24周，建議放棄。24周-28周前，多不主張繼續妊娠，可以根據孕婦本人及家屬的意願終止妊娠。孕28周-34周前，無繼續妊娠禁忌症，應保胎、延長孕周至34周。34周後胎膜早破，是否延長孕周至35周尚無統一定論，建議根據孕婦本人狀況、醫院及當地醫療水平決定是否期待保胎，但要告知延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎的風險。
8.足月胎膜早破
無剖宮產指征者足月妊娠破膜後2-12小時內積極引產，破膜後良好的規律宮縮引產至少12-18小時如仍在潛伏期，可考慮引產失敗。無論任何孕周，明確診斷的宮內感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎盤早剝等不宜繼續妊娠者，需及時終止妊娠。
二、適式終止妊娠 1.妊娠期高血壓疾病
無產科剖宮產指征，原則上考慮陰道試產;如果不能短時間陰道分娩、疾病有可能加重，危及母胎安全，宜放寬剖宮產指征。
2.妊娠糖尿病（GDM或PGDM）
糖尿病本身不是剖宮產指征，妊娠期血糖控製不好、胎兒偏大，尤其是胎兒體重≥4250g者、既往有死胎死產病史，應放寬剖宮產指征。擇期剖宮產的手術指征為糖尿病合並嚴重微血管病變，或其他剖宮產指征。
3.妊娠期肝內膽汁淤積症（ICP）
陰道分娩指征：輕度ICP、無其他產科剖宮產指征、孕周<40周。剖宮產指征：重度ICP、既往ICP病史有死胎、死產、新生兒窒息者、胎盤功能下降或高度懷疑胎兒窘迫、合並多胎、重度子癇前期，以及其他陰道分娩禁忌症者。
4.胎兒生長受限（FGR）
I級選擇陰道分娩，II-IV級選擇剖宮產。
5.雙胎妊娠
國外指南指出：對於沒有產科並發症的頭-頭先露雙胎，沒有足夠的證據證明剖宮產更好，陰道分娩是可行的，且出血少，是一種合適的選擇。雙胎的分娩方式取決於靠近宮頸胎兒的胎方位和體重，陰道分娩時，若第二個胎兒體重大於第一個胎兒20%，則不良圍產結局明顯增加。兩胎分娩時間間隔15分鍾不良結局增加1.3倍，間隔15-30分鍾增加2.3倍，間隔大於30分鍾，第二個胎兒發生酸中毒的風險是27%。剖宮產指征：晚孕期的連體兒和單羊雙胎、第一胎兒非頭位、並存單胎妊娠剖宮產指征。
6.前置胎盤
剖宮產指征：完全性和部分性前置胎盤，邊緣性前置胎盤胎盤邊緣距宮頸內口<2cm，任何類型的前置胎盤發生大出血危及孕婦生命、短期不能陰道分娩者，胎兒窘迫或胎位異常。陰道分娩指征：邊緣性前置胎盤邊緣距宮頸內口>2cm、陰道流血少，頭先露、胎位正常、產程時間估計較短，可以考慮陰道分娩。
7.未足月胎膜早破
胎膜早破不是剖宮產指征，在無明確剖宮產指征時應選擇陰道試產。陰道分娩時不必常規會陰切開，亦不主張預防性產鉗助產，孕34周前若需手術助產時，推薦使用產鉗，而不建議使用胎吸。
產科終止妊娠時的兩個數字：39和 41
對於無並發症及合並症的妊娠，擇期剖宮產的最佳時機，滿39周孕且臨產後進行。在孕39周之前不應進行擇期引產，因為發生新生兒並發症及死亡的風險增加。在足月時(妊娠期大於等於39周且小於41周)新生兒並發症和死亡風險較低，在這種情況下行擇期引產還是期待治療，目前尚無一致意見。但我國《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南(2014)》中明確規定，延期妊娠：妊娠已達41周或過期妊娠的孕婦應予引產，以降低圍產兒死亡率，及導致剖宮產率增高的胎糞吸入綜合征的發生率(Ⅰ-A)。
在臨床實踐中能真正做到適時、適式終止妊娠並非如此簡單。病情程度多方位評估和個案分析是把握分娩時機重點之一 。一旦“適時”確定後，就麵臨著“適式”的抉擇，唯一的選擇是引產或剖宮產，當沒有臨產和陰道分娩的禁忌證時，若剖宮產增加母胎風險時，則優先選擇引產。
把握終止妊娠時機主要有兩方麵重點需要綜合考慮，即孕齡與母體-胎盤-胎兒的病情。引產麵臨的風險：會增加早產或早期足月產後的新生兒近遠期的並發症(NRDS，NICU的入住率高，腦癱等)，不引產會麵臨胎死宮內的風險，進一步加重胎盤供血不足引起的胎兒慢性缺氧，胎盤早剝;母親若為重度子癇前期，可能麵臨腦血管意外等嚴重並發症。母親方麵引產可能因宮頸不成熟致產程延長，剖宮產率增加，尤其是未臨產的剖宮產與後代免疫紊亂、哮喘和過敏性鼻炎、精神分裂症和自閉症等高度相關。終止妊娠的方式要考慮母體病情、胎齡以及宮頸條件等多方麵。
總之，希望通過不斷提高我們產科、與分娩相關科室的醫護的技術實力，不斷普及主要參與者--孕婦(患者及家屬)對分娩的知曉率，關注孕前、孕期、產時及產後生產鏈每個環節，我們有底氣有能力有責任給孕婦提供：適時、適式終止妊娠，日益趨近終止妊娠的平衡點--“不太早、不太晚、不糾結、不後悔”，達到母嬰安康!
