目前，我國的出生缺陷發生率約為5.6% ，以全國年出生嬰兒數1600萬計算，每年新增出生缺陷約90萬例。出生缺陷是導致圍產兒死亡、嬰幼兒死亡以及新生兒先天殘疾的重要原因，不但會危害兒童的生存和生命質量，也會造成家庭和社會的巨大經濟負擔。隨著現代化產前診斷技術的不斷提高，大部分出生缺陷已在產前得已明確診斷。因此，對患兒在出生的第一時間進行外科幹預(即產時胎兒手術)，對改善其預後起到了重要作用。產時胎兒手術以其特有的優勢正廣泛應用於臨床，隨之而來也越來越多的受到關注和重視。
1、產時胎兒手術的發展概況
首次胎兒手術是於1884年Cohnstein和Zuntz報道的，但此手術的研究對象非人類胎兒。直到19世紀40年代，開始有研究對妊娠小鼠進行胎鼠手術的實驗。直到1963年，Liley報道了首例應用在人類的胎兒宮內治療，為紅細胞增多的宮內輸血的胎兒治療。在1965年，Adamson和同事報道了人類胎兒手術，但由於羊膜腔內感染和早產等原因，成功率極低。直到20世紀70年代產科超聲檢查應用能力開始飛速增長，為之後的胎兒醫學發展提供了準確的產前診斷及有利條件。憑借超聲發展的優勢，1982年Harrison在國際胎兒醫學和外科學會的第一次會議上明確指出了適合進行產前胎兒治療的病例，其中包括膈疝、腎積水等疾病。
隨後，1989年由Norris和同事首次報道了對頸前腫塊胎兒實施了胎盤支持的手術。到1996年產時胎兒手術已經成為維持胎盤循環進行手術操作的常用手段。之後，此類手術在胎兒頸部巨大腫物、先天性高位氣道阻塞綜合征、胸部腫瘤、顱麵發育不良綜合征、縱隔腫瘤、胸腔積液和肺部先天性囊性腺瘤樣畸形等疾病中廣泛使用，並且適應證逐漸增加。到2006年此技術進一步發展，Marwan等將產時胎兒手術後聯合外部膜式氧合器繼續治療患兒的先天異常疾病。上述探索為產時胎兒手術理念的推進、技術實驗和臨床研究及相應的研發奠定了堅實的基礎。
2、產時胎兒手術的現狀
目前，對於產前診斷為先天性缺陷胎兒的治療大致歸為3類：(1)在子宮內或出生後不久存在對新生兒有生命威脅的先天性缺陷，應在胎兒期即進行治療。(2)臨床判斷在子宮內沒有死亡危險的胎兒，則采取圍產期管理，可在出生後進行適當的外科治療。(3)並不直接影響胎兒預後，但出生後有長期生命質量問題，則采取擇期手術治療。因此，產時手術適用於出生後不久對新生兒有生命威脅、以及在子宮內沒有死亡危險的缺陷胎兒。
產時胎兒手術是介於胎兒手術與新生兒手術之間的一種處理方式，包括：(1)完全胎盤支持的產時胎兒手術(operation on placental support，OOPS)：將胎兒取出宮外，不斷臍帶在保持胎兒胎盤循環的情況下，直接對出生缺陷兒進行手術治療，待手術結束後再行斷臍。(2)子宮外產時處理(exutero intrapartum treatment，EXIT)後行產房外科手術：在不斷臍帶保持胎兒胎盤循環的情況下去除阻礙胎兒呼吸誘因，解除呼吸道梗阻，然後切斷臍帶在產房對出生缺陷新生兒進行的手術。(3)斷臍後產房外科手術(in house surgery)：分娩後在產房對出生缺陷新生兒立即進行的手術。
2.1 產時胎兒手術適應證及預後
現針對我國相對常見出生缺陷的產時手術簡要適應證及預後情況總結如下。
2.1.1 先天性高位氣道阻塞綜合征
先天性高位氣道阻塞綜合征(congenital high airway obstruction syndrome，CHAOS)是罕見的致死性疾病，包括任何內源性閉鎖和外源性壓迫，也包括阻塞喉部及氣管的所有畸形及異常。其病理類型包括喉部瓣膜、喉閉鎖、喉部囊腫、氣管閉鎖和狹窄等，其共同的影像學特征為肺部和遠端氣道擴大、膈肌外翻、胸腹腔積液等。已經有研究提出，CHAOS與一些遺傳綜合征和染色體畸變有相關性，但其根本病因目前還未知。因此，對於此類患者需要進行染色體檢查，若染色體未見異常可進行下一步治療。對於CHAOS的治療，有報道可行宮內治療，利用胎兒鏡支氣管鏡可解除壓縮的上氣道，目的是促進胎兒肺發育。分娩時的產時胎兒手術是維持CHAOS患兒生存的惟一可用的治療方案。CHAOS的新生兒出生後管理非常困難，如不立即進行治療圍產兒死亡率為100%。早先，Hedrick 報道4例診斷為CHAOS的胎兒均在胎兒期死亡。隨後有報道對CHAOS病例施行了產時胎兒手術，術後均存活。雖然此疾病是高死亡率的疾病，但產時胎兒手術的出現為此疾病提供了治療及存活的機會。
2.1.2 胎兒頸部巨大腫物
胎兒頸部巨大腫物是產時胎兒手術最好的適應證，由於頸部腫物壓迫氣管，出生後因氣管梗阻，導致新生兒迅速死亡。產時胎兒手術能夠在胎兒胎盤循環支持下，建立人工氣道通氣，解決了氣管梗阻問題，再處理腫物，挽救了很多患兒的生命，國內外對此病進行成功治療的報道較多。有研究報道了12例因胎兒頸部巨大腫瘤壓迫氣管而實施EXIT的病例，術後11例新生兒存活，1例死於重度肺發育不良。隨訪中，10例新生兒發育無異常。母體均無並發症發生，6例再次妊娠並順利分娩。國內也有相關報道，經產時胎兒手術後，患兒術後均存活，各方麵發育正常，並且術後手術切口愈合情況及麵部形態方麵都非常理想。
2.1.3 胸部異常
先天性膈疝是指腹腔內容物通過膈後部的缺損進入胸腔，輕度或中度先天性膈疝患兒出生後，可通過皮質類固醇和肺表麵活性物質、高頻震蕩通氣、體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、吸入一氧化氮、手術修補膈疝等方法治療，預後較好。嚴重的先天性膈疝多合並肺發育不良及肺血管異常，新生兒死亡率較高。國外的一些胎兒醫學中心對於重症先天性膈疝已開展胎兒鏡下氣管堵塞術(fetal endoscopic tracheal occlusion，FET0)治療，促進肺發育，延長孕周，提高了膈疝胎兒的存活率。對於因條件限製錯過或沒有宮內治療的重症膈疝，出生時也可采用產時胎兒手術，保障通氣，分娩後產時外科或維持胎盤血供下手術根治。Hedrick等於2013年發表的美國費城兒童醫院的一項隨訪研究結果顯示，重症先天性膈疝新生兒死亡率高達65%，出生後需要EMC0治療的比例高達80%，近50%預後較差。國內目前尚未發現重症先天性膈疝患兒接受產時胎兒手術或宮內治療的成功案例報道。
肺隔離症是指正常肺葉中某肺葉或某肺段中缺乏正常的肺組織及氣管結構，病變的動脈來自主動脈的血供。由於超聲檢查技術的普遍及檢查水平的提高，使得此疾病越來越多地被發現。出生後的主要問題是反複發作的肺部感染。有研究指出了此疾病的診療模式：根據具體孕期病變程度，妊娠32周前可以采用激光、栓塞或射頻等介入治療，孕期定期監測，情況必要時選擇開放性胎兒手術治療;妊娠32周後則可考慮終止妊娠並選擇產時胎兒手術;如果孕期病變進展緩慢，大多數此疾病可以選擇出生後擇期手術。此疾病的手術預後較好，並且治療技術成熟。國內已有的研究結果報道，早期手術治療是獲得良好預後的前提。新生兒或嬰幼兒早期手術是安全的，有較好的臨床效果。因此，產時胎兒手術為此疾病提供了安全並且更早期的手術治療方式。
2.1.4 腹部病變
腹裂(gastroschisis)是一種較為少見的先天性腹壁發育畸形，是腹壁缺損的一種，主要表現為新生兒的臍旁側腹壁全層缺損，腹腔內容物自破裂口脫出而無被膜覆蓋，其內容物通常是小腸，少數病例可有結腸、胃及生殖腺的脫出，但腹直肌、臍及臍帶發育完整正常。腹裂是一種致命的外科畸形，隨著腸管外置時間的延長，腸管腔積氣，腸管水腫加重，增加複位難度，增大感染機會，甚至發生腸壞死。同時患兒會因為水、電解質的嚴重失衡，脫出腸管係膜嵌頓缺血等原因使全身情況迅速惡化，從而失去手術治療機會。因此，一旦患兒確診，應立即施行手術，越早進行手術，預後越好。分娩時實施了產時手術，最大程度地縮短了腸管暴露時間，而腸管暴露時間又直接關係到新生兒的全胃腸外營養時間及住院時間，因此其短期預後較好。對於腹裂患兒的治療預後國內外均有報道，經治療後，腹裂患兒均存活，隨訪至l～4歲，身長(高)及體重均正常。
臍膨出同樣也是腹壁缺損的一種，為腹部中線(包括肌肉、筋膜和皮膚)缺損，腹腔內容物包裹在胎膜中突入臍帶內，手術是治愈本病的惟一手段。同腹裂的治療過程相似，產時胎兒手術可以減少疝出物暴露在空氣中的時間，減少相應的腹腔感染、腸穿孔和腸壞死等並發症的發生。因胎兒胃腸道相對內容物偏少，也降低了手術的難度。有報道指出，孕期有胎死宮內情況，術後新生兒遠期預後大多數良好。
2.1.5 骶尾部病變
孕30周以後診斷的骶尾部病變者，如果不合並巨大胎盤和胎兒水腫，可擇期行剖宮產術。合並巨大胎盤和胎兒水腫者考慮繼續妊娠會使胎兒病情迅速惡化，促胎肺成熟後盡早行剖宮產術終止妊娠。骶尾部畸胎瘤部分可發生惡變，應盡早手術切除以防惡變。手術方式可以采用EXIT聯合產房外科手術或胎盤支持的產時胎兒手術。如腫瘤巨大，嚴重影響胎兒血供，胎兒超聲心動圖示胎兒心輸出量過高;或腫瘤血供豐富，估計術中出血量大時，可行胎盤支持的產時胎兒手術，以保持胎兒血供穩定。也可選擇待患兒生命體征基本穩定後行產房外科手術。由於骶尾部畸胎瘤部分可發生惡變，惡性畸胎瘤的預後差，良性畸胎瘤的預後良好。
2.1.6 其他應用
國外文獻報道，有產時胎兒手術下進行後聯合體外膜肺氧合治療。目前EXIT聯合體外膜肺治療重度先天性膈疝的病例也在逐漸增多，但有學者對病例的預後進行隨訪分析，發現新生兒的預後並未得到明顯改善。今後產時胎兒手術聯合體外膜肺氧合治療也許會廣泛應用及發展。
2.2 產時胎兒手術的必備條件——多學科合作
針對需要實行產時胎兒手術的出生缺陷病例，術前要進行嚴格和明確的產前診斷，要建立一個專業、實力雄厚、穩定的胎兒診斷和治療團隊，包括產科、新生兒內外科、影像科(超聲科和放射科)、遺傳科、麻醉科、手術室、病理科等等。完善術前的胎兒彩超、MRI檢查及染色體產前診斷，開展多學科術前討論，擬定詳細的治療方案，確保診斷和治療方案的科學性和準確性。充分向孕婦及家屬告知病情、胎兒預後及手術的風險與並發症，並征得孕婦及家屬的理解與同意。
3、展望
隨著科學技術的發展，許多新的產前診斷方式應運而生,圍產醫學也隨之逐漸建立，胎兒醫學將成為未來產科領域最活躍、最具發展前景的綜合學科。而產時胎兒手術作為胎兒醫學的一部分，在胎兒存活率、母體安全性及母兒並發症等方麵有著特有的優勢。隨著胎兒醫學技術的進一步完善、維持胎兒胎盤血流灌注技術的發展以及產前診斷水平的提高，相信產時胎兒手術水平在不久的未來會有更大的發展和提升。
參考文獻 略
