山東省立醫院 山東省婦產醫院 王謝桐教授
一、巨細胞病毒（CMV）
1.概論
CMV是一種普遍存在的雙鏈DNA病毒，傳播方式是接觸感染的血液、尿液或唾液、性傳播，潛伏期28-60天，平均40天，原發感染後2-3周可檢測出病毒血症，原發感染後，CMV仍潛伏在宿主細胞中，可發生再發感染，即繼發感染。在國內，IgG陽性孕婦大於90%，IgM陽性孕婦1%-2%，在美國既往CMV血清學陰性的孕婦原發性感染發生率0.7%-4%，繼發感染率高達13.5%。CMV是最常見的先天性感染，發生在0.2%-2.2%的新生兒。母嬰垂直傳播時，經胎盤傳播後遺症風險最明顯，接觸分泌物或母乳喂養傳播常無症狀，不引起嚴重後遺症。原發感染時胎兒感染風險約30%-40%，孕早中晚期胎兒感染風險分別為：30%、34%-38%、40%-72%，早孕期感染後遺症嚴重。感染胎兒出生時12%-18%有體征和症狀，這部分患兒中25%有後遺症，30%死亡，65%-80%幸存者有嚴重的神經係統疾病。繼發感染時胎兒感染發生率低，垂直傳播率約0.15%-2%，先天性聽力喪失是最嚴重的後遺症。
2．母體CMV感染的診斷方法和標準
大多數成人CMV感染無症狀，使原發感染識別困難。成人CMV感染的診斷通常是通過血清學檢查確定，通過間隔3-4周收集的血清標本行CMV-IgG檢測，是診斷原發感染的基本檢測。血清學轉化或滴度增加4倍以上，是感染的證據。測定IgG抗體親和力，結合IgM滴度可以提高對原發感染的識別(敏感性92%)，比連續血清學檢測更好。
3.胎兒CMV感染的診斷方法和標準
確定母體原發感染後應考慮胎兒先天性CMV感染，由於不推薦全麵篩查，更常見於超聲的提示感染，但單一的超聲指標CMV感染的陽性預測價值很弱，隻能預測3%的CMV感染。羊水CMV培養的敏感度70%-80%，PCR的敏感度78%-98%(特異性92%-98%)，胎兒血不如羊水敏感，且對胎兒有額外的風險，是不必要的，羊水CMV-DNA檢測21周後，雖然培養或PCR陽性高度預測先天感染，但羊水中CMV檢測不能預測先天性CMV感染的嚴重程度。
4.母胎CMV感染的管理
母體或胎兒CMV感染沒有治療方法，抗病毒藥物在常規臨床工作中不推薦使用，隻為AIDS患者的治療和器官移植者。CMV特異性免疫球蛋白被動免疫預防胎兒CMV感染正在研究之中，不建議應用於實驗研究之外。在已知母體CMV感染的情況下，轉診到母胎醫學中心或感染性疾病專家。通常情況下，連續超聲監測，包括評估胎兒解剖(如腦室)和生長發育情況。
5.如何預防CMV
高危人群血清陰性兒保人員從業10個月，11%血清轉化;53%有幼兒的家庭中，其一個或多個家庭成員血清轉化。孕婦應注意個人衛生和使用手套或手消毒。避免與幼兒共用餐具或親吻孩子，但這個是難以實現的。目前還沒有疫苗，但已開始研究。
6.孕前或孕前是否篩查CMV
在鑒別原發還是繼發感染方麵，篩查孕婦IgM有局限性，結果難以對胎兒風險進行谘詢，故不推薦孕婦常規篩查CMV。
二、微小病毒B19（PVB19）
1.概論
PVB19是單鏈DNA病毒，引起兒童傳染性紅斑皮疹，又稱第五病。傳播途徑是呼吸道分泌物及手口接觸傳播。感染者一般在暴露5-10天、皮疹出現前有傳染性，出疹後不再傳染。感染後產生IgM、IgG，IgM持續一至數月，為近期感染;IgG抗體持續時間不確定，若IgG陽性IgM陰性，表示既往感染和終身免疫。PVB19血清陽性率隨年齡增加，50%-65%育齡婦女陽性。感染風險與暴露水平相關，暴露於感染家庭成員的血清學轉化風險是50%、兒童保育員或教師的風險約20%-50%。妊娠期急性PVB19感染後，母胎傳播率17%-33%。大多數情況下胎兒感染可無不良結局，但與自然流產、胎兒水腫和死胎相關。血清學證實感染孕婦胎兒丟失率在孕20周前為8%-17%，孕20周後為2%-6%。估計有8%-10%(可能高達18%-27%)的非免疫性胎兒水腫與PVB19有關。病毒對紅細胞前體具有細胞毒性，常致再生障礙性貧血，心肌炎或胎兒慢性肝炎也可導致水腫。孕20周前，PVB19感染對胎兒影響嚴重：死胎多發生在母體感染後1-11周，如果感染後8周沒有發生水腫的話，以後也不會發生。
2.母體PVB19感染的診斷方法和標準
孕婦暴露PVB19後，應盡快抗體篩查，以監測血清學轉化。IgM(-) IgG(+)：既往感染並有免疫力，無母嬰傳播風險。IgM(+)， IgG無論陰陽性：監測胎兒的潛在感染。IgM(-)IgG(-)疑診PVB19感染者：4周內複查，複查IgM或IgG陽性者應監測胎兒的潛在感染。
3.胎兒PVB19感染的診斷方法和標準
用PCR檢測羊水中的PVB19 DNA診斷胎兒感染，可以定量檢測血清和組織中的病毒載量，但未廣泛使用。定量PCR敏感度高達100%。超聲檢查發現胎兒水腫時應考慮檢測胎兒PVB19感染。
4.母胎PVB19感染的管理
血清學診斷孕婦急性PVB19感染者應連續超聲監測胎兒貧血，評估腹水、胎盤增大、心髒肥大、水腫和胎兒生長受限，MCA-PSV可以準確預測胎兒貧血。在暴露後8-12周，每1-2周進行一次超聲檢查，超聲無胎兒異常，PVB19感染相關不良結局極低。嚴重胎兒貧血應考慮宮內輸血。死胎可以發生在沒有水腫的胎兒。
5.如何預防PVB19
在長期密切接觸場所(學校、家庭、幼兒園)，PVB19感染暴發時，防止傳播的方法是有限的，通過識別和排除急性PVB19病毒感染者並不能減少暴露。不推薦在流行期間讓孕婦離開其工作場所，如果孕婦接觸到疑似PVB19感染者，應到告知醫生。
6.孕前或孕期是否篩查
不推薦常規篩查孕婦PVB19。
三、水痘-帶狀皰疹（VZV）
1.概論
VZV是一種傳染性極強的DNA皰疹病毒，易感人群暴露後感染率60%-90%，該病在兒童是良性、自限性，成人患病嚴重，如腦炎、肺炎，大約10-20%感染水痘的孕婦會發展為肺炎，死亡率估計高達40%。傳播途徑是呼吸道飛沫和密切接觸。潛伏期是暴露後10-20天，平均14天，傳染性始於出疹前48小時，持續至水泡結痂。原發性感染稱水痘，然後病毒潛伏在感覺神經節，可被重新激活，引起水皰、紅斑，稱為帶狀皰疹。感染後可出現抗體，以後對原發性VZV終身免疫。由於有較高的自然免疫力，即使在常規接種疫苗以前，妊娠期水痘感染也不常見，估計0.4-0.7‰，應用疫苗之後，感染率更低。大約10%-20%感染水痘的孕婦會發展為肺炎，死亡率高達40%。水痘能通過胎盤導致先天性或新生兒水痘。先天性水痘綜合症的風險較低，約0.4%-2%，其特征是皮膚疤痕、肢體發育不全、脈絡膜視網膜炎和小頭畸形。從產前5天到產後2天母體發病者，新生兒VZV感染率與死亡率高。
2.母體VZV感染的診斷方法和標準
通常是根據臨床表現典型的瘙癢和水皰疹診斷，不需要實驗室檢查。如果需要實驗室診斷，無覆蓋的皮膚破損或囊液取樣用PCR檢測水痘DNA。孕婦存在既往感染或水痘疫苗接種史，在懷孕早期應該對水痘有免疫力。
3.胎兒VZV感染的診斷方法和標準
繼發VZV感染後的胎兒水痘發病率僅1%-2%，但後果嚴重。母體急性水痘感染後，胎兒水痘可由超聲提示，先天性水痘的超聲表現：水腫、肝髒和腸道強回聲、心髒畸形、肢體畸形、小頭畸形及胎兒生長受限。
4.母胎VZV感染的管理
如果皮疹出現的24小時內口服阿昔洛韋，可以減少新皮損形成持續時間和數量，同時可以改善全身症狀。鑒於孕期口服阿昔洛韋是安全的，對於有嚴重VZV感染可能的孕婦，應考慮在發病前用藥。靜脈應用阿昔洛韋可減少孕產婦水痘相關肺炎的發病率和死亡率。阿昔洛韋治療孕婦並未顯示出改善或預防先天性水痘綜合症對胎兒影響。對患水痘的孕婦，應在其新生兒出生後2-5天內給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，盡管這種治療並不能普遍預防新生兒水痘。出生後2周內患有水痘的新生兒應靜脈注射阿昔洛韋治療
5.如何預防VZV
育齡婦女若無水痘感染史、免疫接種史不詳或血清學陰性，應免疫接種。最後一次接種後應推遲3個月受孕。孕早期水痘疫苗接種後並不需要終止妊娠 。無水痘感染史或無免疫記錄的孕婦，應等到VZV感染者的皰疹結痂並且不再感染時才能接觸，若無意接觸後應盡早接種VZIG，理想接種時間是接觸後的96小時內。沒有水痘感染或免疫接種史的孕婦應在妊娠完成或終止後立即接受第一劑量水痘疫苗，4-8周後給予第二劑量。
6.孕前或孕期是否篩查VZV
有水痘感染史者97%-99%終身免疫。育齡婦女受孕前了解其VZV免疫狀態，必要時孕前接種疫苗。孕婦如果證實水痘非免疫狀態，建議產後接種。鑒於VZV的高終身免疫性，不需要進行篩查，隻需要詢問其免疫情況。
四、弓形體（TOX）
1.概論
弓形蟲病是由細胞內寄生的弓形蟲引起，免疫功能正常的成人呈良性和自限性。弓形蟲有兩種存在方式：滋養體，具有侵入性;包囊、假囊或囊，是潛伏形式。貓是弓形蟲的唯一最終宿主。傳播途徑：食用未煮熟的受感染肉類、昆蟲汙染食品中包囊;接觸貓糞便中的卵囊;接觸汙染衣物或土壤中的昆蟲。潛伏期5-18天，通常無症狀。未經治療的感染孕婦，先天性弓形蟲病發生率20%-50%，妊娠後期感染更可能發生母嬰傳播。先天性弓形蟲病的表現包括皮疹、發熱、肝脾腫大、腹水、周圍鈣化、腦室擴大和癲癇發作。多數感染兒出生時沒有感染的臨床征象，但90%將產生後遺症。
2.母體TOX感染的診斷方法和標準
血清學檢測TOX特異性抗體是臨床診斷的主要方法，但假陽性、假陰性均較高。檢測可用於可疑TOX感染的孕婦的初篩，IgM(-) IgG(+)表明既往感染，免疫功能正常的女性無需擔心母胎傳播，IgM(-) IgG(-)表明沒感染或近期感染尚無足夠時間轉陽;IgM(+) IgG(+)表明近期感染病史或假陽性。
3.胎兒TOX感染的診斷方法和標準
超聲發現異常包括但不限於腦室擴張、顱內鈣化、小頭畸形、肝脾腫大、腹水、胎兒生長受限時，應懷疑弓形蟲感染。懷疑弓形蟲病時，羊水PCR是首選的診斷方法，應於18周後行羊膜腔穿刺術。
4.母胎TOX感染的管理
懷疑母親感染弓形蟲病時應在參考實驗室確診。急性弓形蟲病孕婦采用螺旋黴素治療不能減少或防止胎兒感染，但可減少胎兒疾病嚴重程度。合並胎兒感染時，應改用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、葉酸的複合治療。
5.如何預防TOX
加強健康教育，學習正確的洗手方法、寵物護理措施、飲食建議。
6.孕前或孕期是否篩查TOX
不推薦常規孕婦篩查TOX。在美國，弓形蟲病產前篩查僅限於免疫功能或HIV陽性的女性。
