張師前 教授

一、病例探討

關於子宮頸腺癌卵巢去留的爭議是一個令臨床醫生感到困惑，並且需要進行探討的問題。首先介紹一個病例：李某，29歲，小學教師，主訴為接觸性出血半年。患者半年前開始出現接觸性出血，在當地私人診所口服止血藥物，未見好轉。半月前於當地醫院行TCT檢查，提示為不典型腺細胞，陰道鏡檢查並活檢，病理報告為“CINⅢ伴局灶早期浸潤”，自帶病理切片來我院會診，結果與當地報告一致。為求進一步係統診治，以“子宮頸癌”收入院。否認既往史。婦科檢查：外陰、陰道無異常;子宮頸外形正常，呈輕度糜爛狀，質地不硬;子宮前位，大小正常，活動良好;雙側附件無異常。三合診：雙側主骶韌帶彈性良好。

入院診斷為子宮頸癌Ⅰ期(a1/2?b1?)。該患者屬於早期浸潤，在科室討論之後，2011年12月6日在靜脈麻醉下進行了Extended CKC。術後病理報告提示子宮頸低分化腺癌，腫瘤麵積6mm×5mm，伴局灶性鱗狀上皮CINⅢ並累及腺體，切緣未見癌。免疫組化：CEA(+)、P16(+/-)、P53(-)、ki67陽性率>80%。許多病理科醫生往往先入為主，僅注意鱗狀上皮，而不在意腺上皮，這是造成兩次病理結果不同的原因之一，這需要與病理科進行溝通解決。

低分化腺癌沒有完成生育者有幾個選擇，隨訪觀察或進行化療，或是廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結切除(RT+PLD)或廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除(RH+PLD)。2011年12月18日山東省醫學會年會討論該病例後達成以下四點共識：1.全麵評估，進行PET-CT檢查。2.PET-CT陰性可以考慮化療隨訪。3.PET-CT陽性，則依據陽性發現而定，選擇可包括RT+PLD或者RH+PLD(SO與否使術中冰凍報告而定)。4.以上原則基於醫療考慮，治療選擇必須征得患方同意。在與家屬溝通之後，以上病例選擇了PET-CT，做了廣泛子宮加雙附件加盆腔淋巴結切除，病理報告子宮頸原切緣未見癌，增殖期子宮內膜，雙側輸卵管卵巢未見癌，各組淋巴結未見轉移。2012年3月28日複查也顯示TCT/PET-CT均未見異常，隨訪至今無複發跡象。這或許是一個令人高興的消息，因為沒有了疾病的困擾，但是患者出現了較為嚴重的低雌激素症狀，需要依靠HMT維持緩解，二十多歲的年輕女孩，現在的腰圍卻增長了1倍多，這真的值得我們高興嗎?真的不令人感到遺憾與惋惜嗎?這也正是現在所需要探討與解答的問題，魚與熊掌是否可以兼得?這個病例是一個曆史，曆史沒有假設，醫療沒有如果，治療隻有1個，所有的治療均是原創，無法複製。因此這個病例需要我們認真思考，醫患雙方共同製定的方案是正確還是錯誤?是否還有更好的選擇呢?這是我們每一個人都應該考慮的。

關於子宮頸腺癌，目前以手術為主，臨床也常遇見。關於早期子宮頸腺癌的臨床流行病學有以下三個特點：1. 40%宮頸癌患者是年輕女性，有生育需求;2. 20-25%宮頸癌為腺癌;36.4%患者<40歲;60.3%<50歲;5年生存率>80%;3.去勢手術並發症較多，如陰道萎縮、心血管事件、骨質疏鬆、股骨頸骨折、ALzheimer病、以及情緒問題。因此，爭議的問題也隨之而來，關於早期宮頸鱗癌手術保留卵巢已得到認可，但是早期宮頸腺癌手術卵巢的去與留仍有較大爭議。此次便一同探討早期宮頸腺癌卵巢轉移的概率、保留卵巢的結局以及風險。

以cervical cancer;adenocarnama,glandular,ovarian,metastasis,preservation為檢索詞，檢索1956年至2014年Medline, EMBASE的文獻，並注明排除卵巢轉移概率但未說明病理類型的文獻和case report 。搜集這些文獻希望可以解決以下四個問題：1.卵巢轉移概率有多大?2.這類疾病的預後如何?3.卵巢轉移的高危因素有哪些?4.給大家提供一個保留卵巢的意見。

二、卵巢轉移的概率

共有十篇文獻可以作為參考，這十篇文獻均具有RCT與回顧性分析的特點，Yamamoto的文獻中，搜集了98例病例，病曆為Ⅰb-Ⅲb，卵巢轉移的概率為10.2%。Landoni的文獻中380位患者，病例為ⅠA2-ⅡA，卵巢轉移的概率為10.2.3%。Natsume，有62例病例，卵巢轉移率為12.9%，其中有1例ⅠB的術中發現有腹膜轉移。在這部分病例當中，Ⅰb期以上的病例較易出現轉移的高風險，主張切除卵巢。

對於Ⅰb期以下的病例，主張保留卵巢，Kjorstad的研究中，Ⅰb期150例中隻有2例轉移，概率為1.3%。Sutton的研究中，Ⅰb期121例中隻有2例轉移，與早期宮頸鱗癌相比，卵巢轉移概率無明顯差異。因此ⅠB期宮頸腺癌卵巢轉移概率<4%，總體概率為2%。

三、疾病預後

從這十篇中剔除6篇，Webb的研究中4例患者，無複發。Tabata的研究 ，706例小於ⅠA期的患者中，不論病理類型，隨訪5年後無複發。GOG研究中，41例患者，ⅠB，因宮頸腺癌行根治性子宮切除術，至少保留一側卵巢，術後均無盆外照射，無複發(隨訪時間，62月)。Windbichler的研究保留卵巢組(至少保留一側卵巢)與BSO組相比，5年生存率為98%比97%，隨訪42個月，7例保留卵巢，無複發。Landoni研究的270例ⅠA2-ⅡA2患者中，行根治性子宮切除術+淋巴結切除術+單側輸卵管切除術或保留雙側卵巢。其中26例腺癌，隨訪68個月，均無卵巢複發。總的來說，在大於100例的宮頸腺癌(CIS-ⅡA)中位隨訪56個月，均無卵巢複發與轉移。

四、 疾病高危因素

對十篇文獻中的高危因素進行提取，第一篇卵巢轉移高危因素為術中子宮外擴散、術後病理深間質浸潤。第二篇GOG的研究中2例卵巢轉移的病例均有宮頸外擴散。第三篇文獻2例卵巢轉移都是宮頸深間質浸潤，宮體浸潤和血管脈管間隙陽性。第四篇為累及子宮內膜，淋巴結轉移、宮旁浸潤，病灶大於3cm。第五篇為年齡大於45歲，深間質浸潤，FIGO分期。FIGO是一個獨立因素，即ⅠB期以上是一個獨立因素。第六篇是一個183例多中心研究的文獻，其所列出的卵巢轉移高危因素為淋巴結轉移、宮體浸潤、宮旁浸潤，並且這篇文獻中還提到先期化療(NACT)是宮頸腺癌卵巢轉移的保護因素，但是其他文獻並無相關描述。對於以上所列因素，仍存在反對意見，如Shimada認為卵巢轉移與淋巴結或宮旁受累無關，任何期別的宮頸腺癌均應切除雙側卵巢。

綜上所述，宮頸腺癌伴有卵巢轉移至少具有以下高危因素其中一項，即年齡>45歲，FIGO分期>ⅠB，淋巴結陽性、病理學深間質浸潤、血管脈管間隙陽性、宮體受累、宮旁受累、腫瘤>4cm。

五、宮頸腺癌保留卵巢治療的評估建議

宮頸腺癌是否考慮保留卵巢治療可以參考以下評估：年齡<45歲，患者具有強烈意願，無家族卵巢癌易感傾向，FIGO分期<ⅠB，腫瘤<4cm，無宮旁受累，無宮體受累，無深間質的受累，無淋巴結轉移以及組織病理學血管內管間隙陰性。術中的發現亦可提示術者保留，如無子宮外的擴散，無淋巴結轉移以及卵巢外觀無異常。

對於保留卵巢的患者需要與患者溝通，告知其術後輔助放療會引起去勢，發展為卵巢良性腫瘤需再次手術的幾率為2-4%，原發性卵巢癌的幾率為0.2%。雙側輸卵管切除可以降低漿液性卵巢癌的發生率。

早期宮頸腺癌卵巢轉移總概率為2%，年輕的早期宮頸腺癌患者≤ⅠB，其保留卵巢是安全的，嚴格按照推薦篩選標準，不會增加病死率，並且可減少趨勢手術帶來的長期副作用。