夏革清教授
一、妊娠期高血壓疾病名稱演變
我國1953年便認識到妊娠期的高血壓，並將其命名為妊娠毒血症，1963年更名為妊娠中毒症，1983年更名為妊娠高血壓綜合征， 2012年參考美國指南更名為“妊娠高血壓疾病”。美國妊娠期高血壓1972年即參考高血壓標準，命名“妊娠期高血壓疾病”，直到美國婦產科協會學組成立之後在2002年ACOG指南中開始規範命名和分類，將該命名繼續規範統一。因此，從病名演變的角度看，我國不斷在追求與國際接軌，因此名稱變化較多。
二、關於妊娠期高血壓診斷及分類的困惑
不再將蛋白尿作為分類依據是新指南諸多改變中最大的亮點。但是，蛋白尿雖已不作為妊娠期高血壓疾病的分類依據，子癇前期的診斷中卻每一條內容都與其相關。子癇前期的診斷依據為1.妊娠20周後出現，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，伴有下麵任一項。2蛋白尿陽性。3.若蛋白尿陰性，符合以下標準之一：心、肺、肝、腎、或血液、消化、神經係統受累及胎盤胎兒受累。由此診斷可以理解為蛋白尿仍是我們的判斷標準，當蛋白尿陰性時亦可采用其他標準進行診斷。蛋白尿陰性時，我國指南認為隻要符合心、肺、肝、腎、或血液、消化、神經係統受累及胎盤胎兒受累，便可以定義為子癇前期。美國指南則更加具體地提到肺水腫，或者是新發生的腦功能或視覺功能障礙。但是在臨床過程中很少遇到蛋白或者尿蛋白陰性，卻出現了低蛋白血症或者肺水腫、腦水腫等。因此雖然現在的指南已不再將尿蛋白作為診斷的依據，但是診斷標準中的肺水腫，腦水腫與低蛋白血症有著密切聯係，這是困惑之一。
美國指南將子癇前期分為有症狀與沒有症狀兩類，對之前“輕度”“重度”的分類進行了概念的變動，而我們卻仍保留著重度子癇前期的分類標準，這是另一個困惑。重度子癇前期的診斷標準中除了臨床症狀外，要求尿蛋白大於2.0，既然尿蛋白不作為分類依據或者是血漿蛋白不作為我們的一個分類標準的重要依據，那麼重度子癇前期的這個標準又該如何理解，此標準表明尿蛋白的值仍會間接或直接的影響分類。
慢性高血壓並發子癇前期的診斷同樣存在困惑，慢性高血壓並發子癇前期的標準是慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，20周後出現蛋白尿≥0.3g/24h或隨機蛋白尿≥+;或妊娠20周前有蛋白尿，20周後尿蛋白明顯增加或出現血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任意一項表現。無論是中國指南還是美國指南均有慢性高血壓並發子癇前期這一分類和命名，並且其依據均為蛋白尿。依上所述，蛋白尿在診斷分類中的界限和標準並不統一，存在雙重標準，給臨床帶來不可避免的困惑。
三、關於妊娠期高血壓相關概念的困惑
關於概念的變更，美國指南將子癇-子癇前期分為有表現與無表現，或者是有臨床症狀與無臨床症狀，而我們的指南除了子癇-子癇前期的診斷，仍保留著的重度子癇前期的分類。我們一方麵參考美國的分類標準，一方麵又並不完全等同其分類，該怎樣去整合與理解也成為了一個困惑。將重度子癇前期從子癇前期中分離，那麼重度子癇前期是否還屬於子癇前期呢?若重度子癇前期僅是子癇前期中較重的一類，那又為什麼要將它要單獨分離?此外，子癇前期的嚴重表現是否屬於重度子癇前期?在美國指南中，這一類型屬於有嚴重表現的子癇前期，但是如果將重度子癇前期單獨提出，那麼有嚴重表現的便不再屬於重度子癇前期。因此，對於此種分類方法，有待更好的將其整合，明確類型。美國的新指南提出了許多循證醫學的依據，倘若我們要進行參考就應全麵的參考，若是不參考，也應有我們的循證醫學依據，或是按照我們的臨床資料來進行設計或分類。
先兆子癇與子癇前期的名稱差異是由英文翻譯的主觀性造成的，並無實質性差別。分類的輕與重是由有無表現表示，還是以輕度和重度表示?這兩個之間又有什麼實質差別?輕度和重度的劃分是否具有強烈的主觀性?或以有症狀及無症狀表達是否更為客觀?我們采用客觀的數據以使分類更為合理，但是有症狀與沒症狀，輕度與重度，當仔細去識別其分類差異時，其實均是客觀依據，是由全身各係統的改變而引起來的臨床的表現。同一概念不同名詞翻來覆去諸多改動，實際卻如出一轍，對臨床醫生容易造成概念混亂，徒增困惑。
四、關於妊娠期高血壓病因的困惑
病因是治療的根本，準確判斷疾病病因對疾病診療具有重要作用。但是各指南及教材中所提到的各發病病因，如年齡≤20歲或≥35歲的初孕婦、營養不良、羊水過多、雙胎，均不是獨立存在的危險因素，也不是必然因素，所以我們之前所認可的病因，僅是一個相關資料，是流行病學統計資料，並不能作為病因來對待。
五、關於妊娠期高血壓發病機製的困惑
從發病機製來看，我們有很多研究，那麼教材和指南中所提到的諸如免疫學說、胎盤缺血學說、血管調節物質的異常、遺傳學說、營養缺乏學說等發病機製是否就真的是它的發病機製呢?如果病因尚不清楚，發病機製是不明確的，我們可以研究發病過程中的病理生理學改變，但這種改變是一種狀態，不足以稱為發病機製，因此，其真正的發病機製是不明確的。
六、關於妊娠期高血壓治療的困惑
無論我國的指南或是美國的指南，治療中爭議最大的均為解痙與降壓。我國指南會參考美國醫師協會指南，但是在治療解痙這方麵，兩個指南卻相差較大。如解痙的治療，國外指南中血壓<160/110mmHg不進行解痙與降壓治療的，但是我們國內的指南卻並不遵循這個標準，解痙降壓開始的較早，不會等到160/110mmHg以上，而這也較為符合我國現在臨床醫生治療的現狀。
關於先降壓還是先解痙，存在很多爭議，歐洲與美國的指南對此看法也不盡相同。是因血壓高導致子宮灌注減少，還是因為子宮的原因造成灌注減少，進而導致血壓反應性增高一直存在爭議。若因血壓增高導致子宮灌注減少，則應先降壓，隻有將病理的血壓降下來才可改善子宮灌注。相反，若因子宮灌注不足，張力增高，而導致血壓反射性增高，我們則應先以解痙為主。這兩者觀點的相左歸根結底還是由於病因及發病機製不同，導致臨床解禁降壓治療方案差異很大，莫衷一是。
七、關於妊娠期高血壓終止妊娠的困惑
關於妊娠期高血壓終止妊娠也存在很多困惑，國內指南認為重度子癇前期患者≤孕26周的經治療病情不穩定者建議終止妊娠。孕26-28周根據母胎情況及當地母兒診治能力決定是否可以行期待治療;孕28-34周，如病情不穩定，經積極治療病情仍加重，應終止妊娠;如病情穩定，可以考慮期待治療並建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構(I-C);>孕34周患者，可考慮終止妊娠。美國指南則認為重度子癇前期如胎兒上沒有存活能力時，在孕婦情況穩定後應考慮終止妊娠。不建議進行期待治療;任何孕周，出現以下任何一種情況：未控製的重度高血壓、子癇、胎盤早剝、DIC、不可靠的胎兒狀態、死胎。一旦孕婦病情穩定後，立即終止妊娠。由此在不同級別的醫院處理方式完全不同。
八、關於妊娠期高血壓預防的困惑
新的指南根據循證醫學做了改動，而裏麵對我們觸動最大的便是預防。其全盤否定了之前的預防措施，如抗凝藥物治療、補充維生素C和維生素E、補充鈣劑、其他營養、限鹽、臥床休息、限製活動等。這使我們的預防工作任重而道遠。
九、我國對妊娠期高血壓研究探索的困惑
我國妊娠期高血壓最早於1953年命名為“妊娠毒血症”，比美國早了將近20年，認識早、命名早，但是2012年卻需參考美國2002年的標準，這也值得我們深思，雖然其中有很多曆史原因，但是除了曆史我們也有很多值得深思的問題。我們怎樣才能得到我們自己的詢證依據，走出這樣一個困惑，搭建臨床與科研橋梁是關鍵。
是參考國外指南還是多結合自己研究，怎樣轉化臨床的數據均是我們的問題。現代的臨床研究與科學研究均是大數據研究，現在可以檢索出來的已發表的文章隻是臨床數據的一小部分，很多數據尚未被利用，許多臨床資料有待挖掘後進一步進行研究。純科學研究並不等同於醫學探索，醫學探索需要引入更多人文的思想，解決疾病離不開患者，因此將科學研究與臨床研究結合起來，通過臨床數據開拓我們的臨床研究領域是亟待思考的大問題。
我們與國外相比有差距也有優勢，我國醫生忙於臨床，患者多以至於思考的時間較少，我們該如何擴大自身優勢，縮小差距是我們所應該思考的。我國婦女體質及特點與國外有較大差距，我們應依賴我國的醫生搜集資料，尋找規律，進行臨床研究，專注於我們自己的產婦，找到源於自己臨床的大數據。
最後，希望大家向屠呦呦教授學習，踏實健康地奮鬥在自己崗位，解決自己的困惑!
