北京大學人民醫院李學斌教授在報告中指出,起搏器置入術後心髒穿孔並不少見(發生率為0.6%~5.2%),該並發症嚴重時可致肺栓塞、血氣胸、心髒壓塞甚至猝死,但大多數患者可以無症狀或僅表現為起搏和(或)感知功能異常,不易被發現。尤其對於術後起搏閾值過度升高的患者,不能忽視電極導線所致心髒穿孔的可能。

　　病例分析

　　一例76歲男性患者,因病態竇房結綜合征置入右室心尖部單腔起搏器(VVI),術後常規隨訪顯示心室起搏閾值升高,不起搏,X線影像未見明顯異常,隨後在當地醫院重新置入另一心室電極,術後起搏器工作正常,但3個月後出現囊袋感染轉入本院。

　　治療討論 對於這例二次置入電極3個月後出現囊袋感染的老年患者,常規處理經驗是直接牽引拔除電極。患者在置入第一個電極後出現心室起搏閾值升高,而超聲心動圖和X線檢查均無明顯異常,根據以往的經驗多考慮可能為起搏電極導線微脫位,但患者短期內起搏閾值明顯升高,應切記起搏導線致心髒穿孔的可能,如果直接拔除,很可能引起心包填塞等嚴重後果。

　　結局 患者因合並心絞痛發作接受了冠脈造影檢查,提示冠脈三支病變,後經外科搭橋加直視下起搏電極導線拔除治療,術中可見最早置入的心室電極導線頂端已穿孔至心室外。

　　關鍵提示 對於二次電極置入後感染的患者,對最初電極的處理應慎重,關注其是否存在起搏和(或)感知異常的情況,考慮有穿孔的可能性。

　　處理策略

　　早期穿孔 外科保護下處理較安全

　　對於早期穿孔(起搏器置入後1個月內),需要拔除起搏電極導線,重新放置。術後定期進行心髒超聲檢查。

　　操作要點 在超聲檢測和心髒外科支持下,先放置另一根心室起搏導線,然後再拔除穿孔的電極導線,以避免拔除心室電極導線後,重新置入新電極再次經原破裂處穿出心髒。

　　晚期穿孔 不應采取直接拔除法

　　晚期穿孔時,電極導線可能與心肌組織牢固粘連,經靜脈拔出電極導線相當危險。

　　對於電極導線無感染病例,一般需重新置入新電極。若必須拔除電極導線,應在手術室內進行。