圖1 預防組首次感染CMV的時間顯著延長

巨細胞病毒（CMV）感染及其引發疾病是腎移植患者主要的感染性並發症，也是慢性移植物功能不全及繼發性晚期移植物丟失的可能原因。靜注更昔洛韋優先治療（Pre-emptive）是口服更昔洛韋常規預防治療的替代措施。由於無症狀性CMV感染導致的潛在器官損傷在優先治療前就可能已存在，並可能直接或間接損害腎移植物，影響移植物及患者的長期存活。因而，在實體器官移植後使用預防治療（prophylaxis）還是優先治療尚有爭議。

　　這項前瞻性隨機臨床試驗是為了確定以口服更昔洛韋預防治療為基礎的CMV預防治療是否優於靜脈優先治療，以及口服預防治療對於移植物長期存活的作用。

方法

　　148例有CMV感染危險的成年腎移植患者，隨機接受更昔洛韋預防治療（74例）或優先治療（74例）。預防治療組在移植後48小時內開始口服1000 mg更昔洛韋每日3次，直到第90天。不能口服用藥的患者可以短期每天使用5 mg/kg體重的靜注更昔洛韋。兩組患者移植後任何時候如果CMV監測結果陽性（CMV DNA≥400 copies/ml），都將接受5 mg/kg體重的靜注更昔洛韋治療，直到連續2次檢測CMV DNA＜100 copies/ml。

結果

　　最終138例患者符合意向治療分析（ITT）標準（預防治療組73例，優先治療組65例）。

　　12個月的移植物功能和CMV預防療效的ITT分析表明， CMV感染患者有更嚴重的移植物功能損傷[肌酐清除率max-min ：（25.0±14.2）mg/min]，與無CMV感染者[肌酐清除率max-min：（18.1±12.5）ml/min]相比具有顯著差異（P=0.02）。預防治療可以減少65%的CMV感染（患者例數13對33，P＜0.0001）。預防組首次出現CMV感染的時間顯著延長（圖1），且在移植後前3個月隻有3例發生CMV感染，優先治療組則有32例。兩種治療方案在隨訪12個月時的肌酐清除率相似[（54.0±24.9）ml/min對（53.1±23.7）ml/min，P=0.92）]。

　　對長期移植物功能進行分析，ITT患者（130例）4年的數據顯示，與未發生CMV感染患者相比，CMV感染者有較高的移植物丟失發生率（25.0%對9.0%，P=0.0117）。與優先治療相比，預防治療具有較低的CMV感染率，較低的移植物丟失率（7.8%對21.7%，P=0.0425）（圖2）。兩組患者死亡率無統計學差異（4.8%對16.1%，P=0.0621）。

　　兩組患者在12個月時的生存率相似[死亡5例（6.8%）對4例（5.4%），P=1.0000]。預防治療顯著增加了移植後的4年長期移植物存活率（92.2% 對78.3%，P=0.0425）。

討論和結論

　　本研究是首個口服更昔洛韋預防治療與靜注優先治療的直接比較，並提供了4年的數據。研究顯示，口服更昔洛韋預防治療可降低CMV感染率和延長至首次CMV感染的時間，對於大多數腎移植患者，常規口服預防治療藥物可能改善移植物的長期存活。研究同時也提供了進一步的證據，支持對於實體器官移植患者使用統一的預防治療以減少CMV感染。對於多數有CMV感染危險的腎移植患者，應當考慮常規口服預防治療。優先治療應該僅考慮在CMV低危患者中進行，並且需要在足夠的CMV監控下進行。

　　[曉雯 摘譯自《美國移植雜誌》（Am J Transplant）2008;8:975-983]