勃起功能障礙（ED）是困擾男性性生活常見問題之一，是威脅男性健康重要因素，更是男性和伴侶交流的嚴重障礙。接近70%ED患者同時伴有高血壓、高脂血症、糖尿病或抑鬱症。很多ED患者常因為恐懼、尷尬或擔心被嘲笑，拒絕主動尋求恰當的治療方法。
ED發病機製與PDE-5抑製劑作用機製
勃起是一個血液動力學過程。在勃起過程中，陰莖海綿體平滑肌鬆弛，陰莖動脈擴張，血流增加，靜脈回流受阻。ED患者由於器質性因素如血管病變、神經異常、手術或外傷、內分泌疾病、長期服藥及陰莖疾病等或心理性因素，在性交過程中，陰莖持續不能達到或維持充分勃起，因此難以完成滿意的性生活。
ED的病理生理機製與血管內皮功能障礙有關，因此ED也常被看作潛在的血管病變標誌。一氧化氮（NO）通過環磷酸鳥苷（cGMP）信號通路介導的平滑肌鬆弛作用在ED發病過程中起了重要作用，磷酸二酯酶5 （PDE-5）抑製劑通過選擇性抑製cGMP水解酶，提高cGMP水平、鬆弛平滑肌來改善ED患者的勃起能力。目前治療ED的藥物主要有伐地那非(艾力達)、西地那非和他達拉非3種。
ED臨床療效評估傳統手段：患者日記與問卷調查
在ED藥物治療過程中，既往大多采用患者日記和問卷調查的形式來評估藥物療效，如國際勃起功能評分量表（IIEF-EF）、性交描述量表（SEP）和總體評估量表（GAQ）等，其中SEP主要涉及“勃起硬度是否足夠插入陰道”（SEP2）和“勃起的持續時間是否能夠完成成功性交” （SEP3），GAQ主要涉及“勃起功能在過去治療的4周中是否有明顯改善”等。這些評估指標是有效的，它們定性研究了藥物的實際臨床療效，但對於量化研究，如ED患者經藥物治療後勃起持續時間，目前還缺乏相應的數據。
ENDURANCE和DYSLIPIDEMIA研究：準確記錄勃起時間
本文涉及的兩項研究――“PDE-5抑製劑伐地那非治療勃起功能障礙、延長ED患者勃起持續時間”（ENDURANCE）研究和“伐地那非對伴隨穩定他汀類藥物治療以及血脂異常患者的治療”（DYSLIPIDEMIA）研究，恰恰彌補了上述傳統評估手段的缺陷。
研究者利用秒表準確計時，觀察伐地那非對ED患者勃起持續時間的影響，並綜合其他指標來評估治療效果。在ENDURANCE研究中，秒表量化計時是主要觀察終點；而在DYSLIPIDEMIA研究中，秒表量化計時是次級觀察終點。同時，兩篇研究並不排斥傳統的評估指標，把IIEF-EF 評分、SEP2、SEP3以及GAQ也列為觀察終點，其中在ENDURANCE研究中，傳統指標是次級觀察終點；而在DYSLIPIDEMIA研究中，則是主要觀察終點。
用秒表準確計時，為我們帶來了全新的ED治療評估標準，它將是臨床使用PDE-5抑製劑治療ED的新療效參數，並為臨床提供了客觀、量化的療效測量方法。
ENDURANCE： 首項量化PDE-5抑製劑改善勃起持續時間的研究
盡管過去有研究使用秒表評估PDE-5抑製劑的臨床效果，但所有研究都是定性的，ENDURANCE研究是全球首項量化PDE-5抑製劑治療ED勃起時間的研究。
在ENDURANCE研究中，勃起持續時間被定義為：“從陰莖硬度達到足夠插入陰道開始，直至完成成功性交從伴侶陰道內拔出結束（SEP3）所經曆的時間。”這一定義準確描述勃起，為測量勃起時間奠定基礎。
ENDURANCE研究納入191例ED患者，平均49歲， ED病史3.9年，所有受試者有≥6個月穩定性關係，ED病程≥6個月。研究采用隨機、多中心、雙盲、安慰劑對照、交叉方法進行。受試者被隨機分為伐地那非治療組和安慰劑對照組，在性交前1 h接受固定劑量伐地那非（10 mg）或安慰劑治療，經4階段 [無治療入組期（4周）、雙盲治療期（4周）、洗脫期（1周）和交叉藥物治療期（4周）] 治療後，觀察臨床效果。
研究表明，與安慰劑組相比，伐地那非能顯著延長ED患者勃起時間[（12.81±1.0） min 對（5.45±1.0） min，P＜0.001]；4周後，治療組SEP2成功率比安慰劑組高27.73%（85.51%對57.78%，P＜0.001，95%可信區間，21.18～34.28）；在SEP3中，治療組比安慰劑組高37.05%（75.58%對38.54%，P＜0.001，95%可信區間，29.03～45.06）；對IIEF-EF評分，治療組比安慰劑組高7.11（23.42對16.13， P＜0.001，95%可信區間5.66～8.56）。
盡管很多研究都強調男性勃起硬度，但要想獲得高質量性生活，勃起時間也是必要因素，即時間和硬度同等重要。ENDURANCE研究成果客觀、量化地表明，伐地那非能有效延長男性勃起時間，是安慰劑組2.4倍。這為伐地那非在實際臨床應用提供了有力的數據支持。
DYSLIPIDEMIA：首項評估PDE-5抑製劑
對ED合並血脂異常患者臨床療效的前瞻性研究
ED和高脂血症都與血管內皮功能障礙有關，並常伴隨心血管疾病（CVD）。流行病學研究表明，高脂血症是ED獨立發病風險因子，而ED伴血脂異常/高脂血症發病率逐年上升。除高血壓、糖尿病、血脂異常外，ED被看做CVD又一類並發症。
與ENDURANCE不同， DYSLIPIDEMIA研究重點是合並有基礎疾病ED患者的性生活滿意度和勃起時間。在DYSLIPIDEMIA研究之前，尚未有前瞻性臨床試驗評估PDE-5抑製劑對ED合並血脂異常患者的臨床療效。DYSLIPIDEMIA不僅分析了合並基礎疾病ED患者的性生活滿意度，而且同樣將秒表量化計時引入研究，為伐地那非治療ED合並血脂異常提供了有效數據。
DYSLIPIDEMIA納入395例ED患者，平均54.4歲，其中42%是嚴重ED患者。所有受試者均合並血脂異常，均穩定接受他汀類藥物（或他汀類替代藥物）治療，時間≥3個月，其中61%患高血壓，51%患肥胖，40%患糖尿病。研究采用隨機、雙盲、安慰劑對照、平行方法，受試者被隨機分為伐地那非治療組和安慰劑對照組。治療組常規給予伐地那非10 mg，並隨時增減劑量，如出現患者難以耐受的不良反應，則將劑量減為5 mg；如未達到預期的臨床療效，則將劑量增為20 mg。治療分4個階段[患者篩查期、無治療入組期（4周）、藥物治療期（4周）和隨訪期（4周）]。
研究表明，伐地那非組與安慰劑組相比，SEP2、SEP3分別是79.09%對51.92%，66.69%對33.83%； IIEF-EF主要得分為21.99對14.83。在勃起時間方麵，伐地那非治療組顯著延長合並基礎疾病ED患者勃起時間3倍以上，伐地那非治療組和安慰劑組相比，勃起時間是10 min對3.38 min，IIEF-EF評分≥26在第4、8和12周，分別是38%對6%，53%對15%，57%對17%，以上數據均有統計學意義。
DYSLIPIDEMIA是一個重要研究，它客觀評估了伐地那非對合並血脂異常並穩定服用降脂類藥物ED患者的療效。這一研究為PDE-5抑製劑對合並高脂血症、糖尿病、高血壓以及其他CVD的ED治療提供了臨床數據。
值得一提的是，伐地那非在顯著延長男性勃起持續時間的同時，並未引發嚴重不良反應。無論在ENDURANCE或是DYSLIPIDEMIA研究中，所有不良反應患者均可耐受，均可由PDE-5的藥理學機製解釋。大部分不良反應都是輕中度，如頭痛、顏麵潮紅、鼻黏膜充血等。兩項研究的結果都支持伐地那非安全有效。
ED治療的核心是患者完成滿意的性生活，而整體治療方案是滿意性生活的最佳保證，它涉及多層次的內容，如社會文化背景，心理、生理健康條件等。當然，對於滿意的性生活來說，患者的主觀感受，如對勃起、勃起時的硬度和持續時間是否滿意，確實是很重要的衡量因素。但是，從藥物研究的角度來看，僅有這些是不夠的。
ENDURANCE和DYSLIPIDEMIA從定性和量化兩個方麵對ED藥物治療進行評估，強調了ED治療效果中勃起持續時間這一重要因素，這對ED藥物研究和治療具有重要意義，開辟了ED新的診療方向。
(北京大學人民醫院男性健康管理研究所 白文俊)
