導讀：
近年來，急性缺血性卒中(AIS)急性期治療取得很大進展，尤其2015年靜脈溶栓聯合血管內治療被美國和中國指南所推薦，靜脈溶栓模式發生根本轉變。為進一步規範國內AIS靜脈溶栓，提高溶栓率，使更多AIS患者通過溶栓而獲益，中國卒中學會組織和發布了此科學聲明。小編對聲明中的推薦意見進行了整理，以饗讀者。
AIS患者靜脈溶栓時間和用藥推薦
➤AIS發病4.5h內，對適應證患者推薦基於臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療，越早溶栓，獲益越大、風險越小(Ⅰ類證據，A級推薦)。用法：rt-PA 0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，其中總量的10%在最初1min內靜脈推注，剩餘的90%以輸液泵持續滴注1h(Ⅰ類推薦，A級證據)。
➤如沒有條件使用rt-PA，且發病在6h內，符合適應證的AIS患者可考慮靜脈給予尿激酶(UK)。用法：尿激酶100萬～150萬IU，溶於生理鹽水100～200 mL，持續靜脈滴注30 min(Ⅱ類推薦，B級證據)。
➤AIS發病4.5h內，對於出血風險高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg(最大劑量為60 mg)，其中總量的15%在最初1min內靜脈推注，剩餘的85%以輸液泵，持續滴注1h(Ⅱa類推薦，B級證據)。
特殊情況下rt-PA的使用
關於高齡卒中患者的推薦
➤高齡AIS患者總體預後差，出血風險和死亡率均高於年輕患者，但這並不改變溶栓治療帶來的獲益。發病3h內80歲以上AIS患者，推薦rt-PA溶栓治療(Ⅰ類推薦，A級證據);發病3～4.5h的80歲以上AIS患者，rt-PA溶栓治療獲益尚不明確(Ⅱb類推薦，B級證據)。
關於重症卒中或輕型卒中、快速緩解卒中的推薦
➤症狀嚴重的AIS患者，建議發病3h內靜脈rt-PA溶栓治療。雖然出血風險增加，但仍可獲益(Ⅰ類推薦，A級證據)。
➤對於輕型致殘性AIS患者，建議發病3h內靜脈rt-PA治療(Ⅰ類推薦，A級證據)。對於輕型非致殘性AIS患者，發病3h內可選擇靜脈rt-PA治療(Ⅱb類推薦，C級證據)。
➤中重度AIS患者出現早期症狀改善但仍有神經功能缺損，建議靜脈rt-PA治療(Ⅱa類推薦，A級證據)。發病至治療時間是影響預後主要因素，不推薦為了觀察症狀是否改善而延遲靜脈rt-PA治療(Ⅲ類推薦，C級證據)。
➤靜脈rt-PA治療適用有輕中度早期缺血改變(而非單純低密度病灶)AIS患者(Ⅰ類推薦，A級證據)。
➤目前對於重度廣泛低密度病灶是否影響rt-PA治療效果仍不明確。但對於靜脈rt-PA治療，不推薦用於在CT上已顯示廣泛低密度患者。廣泛低密度預示腦損傷不可逆損傷(Ⅲ類推薦，A級證據)。
➤對於輕型卒中患者靜脈rt-PA溶栓研究較少，獲益程度尚不確定，可能主要取決於有無致殘性功能缺損(Ⅱb類推薦，C級證據)。
關於卒中亞型的推薦
➤靜脈rt-PA適用於AIS各亞型患者(Ⅱa類推薦，A級證據)，但無須為了鑒別是否為心源性卒中而耽擱靜脈溶栓治療。
➤對於既往有腦血管澱粉樣變、嚴重腦白質病變的AIS患者靜脈溶栓治療獲益尚不明確(Ⅲ類推薦，C級證據)。基底動脈閉塞患者可積極考慮靜脈溶栓治療(Ⅰ類推薦，B級證據)。
➤對於超過時間窗但臨床症狀嚴重的基底動脈閉塞患者可適當延長時間窗進行靜脈溶栓治療(Ⅱb類推薦，B級證據)。
關於正在服用抗栓藥物患者的推薦
➤靜脈rt-PA可用於曾服用阿司匹林、氯吡格雷、雙聯抗血小板及服用華法林且INR≤1.7的AIS患者(Ⅱb類推薦，B級證據)。
➤靜脈rt-PA不適用於服用華法林且INR>1.7的患者(Ⅲ類推薦，B級證據)。
➤靜脈rt-PA不適用於24h內曾使用過低分子肝素的患者，不論預防劑量或治療劑量(Ⅲ類推薦，B級證據)。
➤靜脈rt-PA是否適用於直接凝血酶抑製劑或者直接Xa因子抑製劑的患者，目前尚不明確，可能是有害的(Ⅲ類推薦，C級證據)。
➤靜脈rt-PA不推薦用於正在服用直接凝血酶抑製劑或者直接Xa因子抑製劑的患者，除非實驗室指標如aPTT、INR、血小板計數、蛇靜脈酶凝結時間(ecarin clotting time，ECT)、TT及直接Xa因子活性檢測均正常或最後一劑服用時間已超過48h的患者(假設腎代謝功能正常)。
關於血小板及凝血功能監測的推薦
➤目前尚不推薦若血小板<100000/mm3，INR>1.7，aPTT>40s或PT>15s的患者使用靜脈rt-PA(Ⅲ類推薦，C級證據)。
➤因人群中血小板或凝血異常極少見，急診靜脈rt-PA治療不必等待凝血檢驗結果，除非有可疑的病史(Ⅱa類推薦，B級證據)。
➤腎病終末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考慮靜脈rt-PA治療(Ⅱb類推薦，C級證據)。但若aPTT升高，則出血風險增加。
關於血糖異常的推薦
➤靜脈rt-PA適用於患者血糖>50mg/dL(Ⅰ類推薦，A級證據)。
➤臨床醫生應注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS症狀，需在靜脈溶栓前檢測血糖水平。靜脈rt-PA不適用於非血管原因造成的神經功能缺損(Ⅲ類推薦，B級證據)。
➤AIS患者靜脈rt-PA治療時若發現基線血糖>400mg/dl應先糾正血糖，之後若仍有神經功能缺損可靜脈溶栓治療(Ⅱb推薦，C級證據)。
關於驚厥起病卒中推薦
➤靜脈rt-PA可用於AIS患者，即使以驚厥起病的患者，若有證據認為肢體功能障礙來自於卒中，而非發作後現象(Ⅱa類推薦，C級證據)。
關於合並高血壓危象的卒中推薦
➤靜脈rt-PA適用於降壓藥物將血壓控製的患者(低於185/110 mmHg)，臨床醫師需在開始靜脈溶栓前平穩控製血壓(Ⅰ類推薦，B級證據)。
➤若予以藥物降壓，臨床醫師需要在靜脈rt-PA治療前將血壓降低至180/105 mmHg，且在靜脈rt-PA治療後24h內維持這一水平(Ⅰ類推薦，B級證據)。
關於出血傾向及妊娠、產褥期推薦
➤AIS患者靜脈rt-PA的安全性及有效性在既往有出血傾向或凝血障礙的患者中尚不明確，可個體化考慮(Ⅱb類推薦，C級證據)。
➤患者若存在消化道腫瘤或近期21d內的出血事件，則出血風險較高，靜脈rt-PA治療可能有害(Ⅲ類推薦，C級證據)。rt-PA在惡性腫瘤患者中的安全性及有效性尚不明確(Ⅱb類推薦，C級證據)。若預期患者壽命超過6個月則仍能從靜脈rt-PA中獲益，但需注意凝血障礙、近期手術史及係統性易出血體質等禁忌證。
關於近期外傷、手術、穿刺史的推薦
➤手術後14d內可考慮AIS靜脈溶栓治療，但需要謹慎考慮手術部位出血風險與溶栓帶來的獲益(Ⅱb類推薦，C級證據)。
➤AIS患者近期重大外傷史(14d內)，應謹慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權衡傷口處出血風險及卒中的嚴重程度及致殘程度(Ⅱb類推薦，C級證據)。
➤AIS若有近期嚴重頭部外傷史(3個月內)，是靜脈溶栓禁忌證(Ⅲ類推薦，C級證據)。
➤AIS患者3個月內有顱內/脊髓手術史，靜脈rt-PA治療可能是有害的(Ⅲ類推薦，C級證據)，若伴有大血管閉塞更推薦機械取栓治療。
➤AIS患者若7d內非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈rt-PA的安全性及有效性尚不確定(Ⅱb類推薦，C級證據)。
➤靜脈rt-PA治療可考慮用於7d內進行過腰椎穿刺的AIS患者(Ⅱb類推薦，C級證據)。
關於既往或合並顱內病變的推薦
➤AIS患者若近期(<3個月)曾有缺血性卒中史，靜脈rt-PA治療可能是有害的(Ⅲ類證據，B級證據)，sICH風險可能增加，且可能與死亡率、致殘率相關，但目前缺乏循證證據(Ⅱb類證據，B級證據)。對於符合溶栓適應證的患者，需權衡其潛在風險及溶栓治療可能的獲益，再行決定(Ⅰ類證據，C級證據)。
➤AIS患者伴有小或中度(<10mm)未破裂顱內動脈瘤，仍可進行靜脈rt-PA治療(Ⅱa類推薦，C級證據)。在合並巨大未破裂或不穩定顱內動脈瘤的AIS患者中，靜脈rt-PA溶栓治療風險和有效性尚不確定(Ⅱb類推薦，C級證據)。
➤AIS伴未破裂或未治療顱內血管畸形，靜脈rt-PA治療的安全性及風險尚不明確(Ⅱb類推薦，C級證據)。
關於出血性視網膜病變及出血性眼部病變的推薦
➤既往有糖尿病出血性視網膜病變或其他眼科出血情況史的AIS患者仍適用靜脈rt-PA治療，但存在視力喪失風險，需要權衡rt-PA帶來的獲益(Ⅱa類推薦，B級證據)。
關於合並心髒疾病的推薦
➤AIS患者近3個月內有心肌梗死病史，靜脈rt-PA可治療非STEMI(Ⅱa推薦，C級證據)，
➤右壁或下壁STEMI(Ⅱa推薦，C級證據)患者及近期左前壁STEMI(Ⅱb推薦，C級證據)。
➤重症缺血性卒中可能導致嚴重殘疾，如同時合並急性心包炎，可予靜脈rt-PA治療(Ⅱb類推薦，C級證據)，且需要心內科急會診。
AIS靜脈溶栓新模式和流程建設
➤完善公眾教育，促進公眾對急性卒中的識別和早期就診;推薦應用急救車減少院前延誤。加強靜脈溶栓健康教育，促進腦血管病急救意識提高(Ⅰ類推薦，B級證據)。
➤推薦對急救係統人員進行卒中識別和鑒別教育考核，建立優先轉診到能進行rt-PA靜脈溶栓卒中中心的機製，預先通知卒中中心綠色通道。培訓急救人員並規範化使用院前卒中篩選量表(FAST / LAPSS / CPSS)，縮短院前延誤(Ⅰ類證據，B級推薦)。
➤支持移動卒中單元、遠程卒中的政策討論、流程建設和探索應用(Ⅰ類證據，B級推薦)。
➤優化院內流程，縮短院內延誤。推薦在質量改進項目中對關鍵指標[如到達醫院至CT時間(door to CT，DNT)，到達醫院到再灌注時間(door to perfusion)進行持續質量改進(Ⅰ類證據，B級推薦)。
➤資源配置充足的高級卒中中心，可在急診監護室進行溶栓和監測。推薦采用並聯策略(化驗、影像和知情同意)減少時間延誤。對無血液病、肝病等導致凝血異常疾病病史，無臨床疑診凝血障礙，靜脈溶栓可以不必等待凝血結果(Ⅱa類證據，B級推薦)。
➤可以在初級卒中中心完成開始的急救(包括tPA靜脈溶栓)，及時完成無創性血管評價，選擇適合的患者轉診到高級卒中中心完成血管內治療，減少從症狀出現到血管內治療的時間(Ⅱb類證據，C級推薦)。
➤血管內治療應該在有經驗的中心進行，並由有資質的血管內治療醫師迅速完成腦血管造影。應評價診斷和治療過程，隨訪患者預後(Ⅰ類證據，C級推薦)。
