近日，在中國老年保健醫學研究會老年認知心理疾病分會第四屆學術年會上，首都醫科大學北京安定醫院的老年科主任毛佩賢教授帶來了《老年癡呆患者的情緒管理》的精彩報告。醫脈通摘錄整理了部分內容，以饗讀者。

　　毛佩賢教授

　　一般認為，認知症狀是癡呆的重要臨床標誌，但精神行為症狀（BPSD）往往影響疾病的發展，甚至主宰癡呆的病程。 BPSD的存在對患者的認知損害、疾病惡化、社會功能受損和生活質量下降影響重大。因此，妥善解決BPSD症狀是臨床醫師麵臨的重要問題。

　　BPSD症狀中除了幻覺和妄想之外，幾乎都與情緒因素相關。從精神病理學角度看，BPSD情緒症狀，如抑鬱/惡劣心境、焦慮（擔憂、糾纏）、易激惹/情緒不穩定、淡漠等都屬於明確的情緒受損症狀。相關症狀如激越/攻擊、脫抑製和行為紊亂的基礎也與情緒問題相關。

BPSD的機製及影響因素

　　神經影像學和生物標記物研究證實，BPSD情緒症狀與神經缺陷密切相關。抑鬱與單胺類神經遞質功能降低，前額葉代謝水平下降相關；淡漠則主要與額葉區域結構萎縮和功能下降相關（額葉區域與激勵和獎賞機製有關）；激越/攻擊行為常與前扣帶回、島葉、額眶部、外側顳葉部的皮層功能障礙、膽堿能功能障礙以及紋狀體D2/D3受體過度活躍相關。

　　BPSD發生的影響因素眾多，總的來說，主要原因是由於神經係統退化、變性導致神經網絡的受損，進而導致患者整體心理承受能力的下降，出現精神行為症狀。同時，這種能力的下降也與患者本身、照料者、環境因素密切相關。一旦患者出現BPSD症狀時，應細致分析其發病的原因，對症管理。如果BPSD症狀是由於後者因素引起，應采用非藥物治療如心理治療；而由於神經係統病變導致BPSD症狀，則有必要采用藥物幹預。

老年癡呆患者BPSD的非藥物治療

　　老年癡呆患者的非藥物治療，包括心理治療、物理治療及照料與看護。

（1）心理治療

　　老年癡呆患者的非藥物治療中，心理治療的困惑在於，患者能否接受心理治療。針對輕度AD患者，可使用一般心理治療方法。如支持性心理治療，可解決患者眼前的情緒問題，起到疏導、安慰作用，有益於控製和改善患者的情緒；針對患者認知功能的恢複，目前來看，尚缺乏大型研究支持。盡管沒有關於AD患者的心理治療，但CBT有效改善老年抑鬱症患者的認知功能的研究提示，CBT或可有益於輕度AD患者認知功能的改善，還需要進一步的相關研究。

（2）物理治療

　　老年癡呆患者的物理治療中，電休克治療（MECT）是比較新的、安全性較好的治療方法。重複經顱磁刺激（rTMS）已在臨床有所應用，以往研究表明，rTMS可緩解AD患者的精神行為症狀。2014年發表於《Journal of Neuroscience and Mental Health》的一項國內研究，共納入38例AD患者，分為rTMS治療組和對照組。研究結果顯示，治療2周後與治療基線比較，患者的NPI得分沒有明顯的改善，但治療6周後，rTMS治療組的BPSD情緒症狀顯著改善。該研究提示重複經顱磁刺激治療AD患者，治療初期改善可能不明顯，但持續治療療效顯著。

（3）照料與看護

　　治療AD患者，照料與看護同樣舉足重輕。首次診斷後進行全麵護理評估，每6個月評估患者的癡呆嚴重程度，按照不同階段，製定照料計劃，實施分期照料。

老年癡呆患者BPSD的藥物治療

　　當心理治療等非藥物治療無效時，我們有必要采取藥物治療幹預。老年癡呆患者的藥物治療，重中之重首選促智藥物，旨在改善患者腦功能。針對AD患者可能出現的抑鬱、精神、焦慮等症狀，有時也應用對症藥物，但在臨床實踐中應謹慎選擇。

（1）促智藥物

　　目前常用的促智藥物主要分為兩類：膽堿酯酶抑製劑（ChEI）和N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑（NMDSA受體拮抗劑）。

　　 膽堿酯酶抑製劑（ChEI）是治療老年癡呆的一線藥物，主要用於治療輕、中度AD，對認知症狀、非認知症狀均有效。代表藥物為多奈呱齊，2011年發表於《Alzheimer Disease and Associated Disorders》雜誌的一項多中心、開放性、前瞻性研究，納入了529名輕、中、重度AD患者，使用多奈呱齊治療6個月，NPI量表得分提示，多奈呱齊可全麵顯著改善AD患者的BPSD症狀。

　　 N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑（NMDSA受體拮抗劑）用於治療中、重度AD。代表藥物為美金剛，2008年發表於《International journal of geriatric psychiatry》的一項隨機雙盲安慰劑對照研究的Meta分析，納入了6項曆時24周或28周，使用美金剛治療AD患者的相關研究，Meta分析提示，美金剛可顯著改善AD患者的妄想、激越、易激惹等症狀。

　　 從臨床實踐來看，應用美金剛治療AD患者的BPSD症狀，尤其是激越、妄想症狀，療效優於多奈呱齊。

（2）抗抑鬱藥

　　AD與抑鬱症關係密切，AD伴發抑鬱的病因包括：兩者有共同相關危險因素；AD的神經退行性病變會導致抑鬱的產生；AD早期對病情有一定的自知力，發生情感反應性抑鬱症。臨床上評估情緒問題的量表較多且複雜，9條目健康問卷（PHQ-9）為自評量表，也可借鑒用於他評。該量表條目多數涉及情緒體驗，較少涉及行為問題，優勢在於能較快判斷患者存在的情緒問題，進行對症處理。

　　2010年發表於《International psychogeriatrics》的一項研究納入了338名AD患者，研究發現，應用SSRI抗抑鬱藥物可改善MMSE得分，SSRI治療可防止抑鬱症狀對認知的負麵效應。2009年發表於《Brain : A journal of neurology》雜誌的一項研究提示，西酞普蘭合並加蘭他敏能增加葡萄糖代謝，提示膽堿能係統與血清素能係統的相互作用有益於AD患者恢複。

　　◆ 在應用抗抑鬱藥治療AD患者時應注意：

　　①掌握藥物受體藥物學特征

　　治療AD患者，應避免使用抗膽堿能作用較強的抗抑鬱藥，抗膽堿能作用較強，會加重認知功能損害，甚至譫妄。抗抑鬱藥抗膽堿能作用由高到低依次為：阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙咪嗪、帕羅西汀、舍曲林、米氮平、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明和文拉法辛。目前，三環類藥物因副作用已逐漸退出曆史舞台，新型藥物中，帕羅西汀是抗膽堿能作用最強的藥物，臨床醫師使用帕羅西汀治療AD時需要慎重。

　　② 注意藥物藥代動力學特點

　　鑒於老年患者罹患疾病較多，服藥種類和數量較多，因此，應用抗抑鬱藥治療AD患者時，應密切關注與抗抑鬱藥代謝相關的肝酶係統，規避藥物相互作用（DDI）的風險。另外，藥物量效關係也應在臨床醫師考慮範圍之內。

（3）抗精神病藥

　　FDA曾警示，使用抗精神病藥物治療老年癡呆相關精神病時或升高死亡風險。2006年發表於《NEJM》的一項多中心隨機雙盲對照研究提示，非典型抗精神病藥對伴有精神病性症狀的AD患者治療療效肯定，但是安全性方麵抵消了這種療效的優勢；2014年發表於《European Journal of Clinical Pharmacology》雜誌的一項前瞻性隊列研究，納入了1618名年齡在65歲以上的AD患者，隨訪309天，研究結果表明，年齡因素是唯一導致AD患者全因死亡率增加的因素，提示在高齡老年AD患者中慎用抗精神病藥物。

（4）心境穩定劑

　　目前，針對心境穩定劑治療AD療效及安全性研究的證據結論不一。兩篇綜述分析RCT研究指出，丙戊酸鈉對於改善老年癡呆患者的激越症狀無效，且副作用發生率太高，還需進一步的證據證實丙戊酸鈉對老年癡呆患者BPSD的效果。2007年發表於《Canadian Journal of Psychiatry》的一項研究提示，丙戊酸鈉低劑量治療癡呆相關精神症狀無效，高劑量則不可耐受。但2010年發表於《Journal of Psychiatric Practice》的一項研究提示，低劑量或可變劑量的丙戊酸鈉可能會改善老年癡呆患者的激越症狀，同時能降低不良事件的發生率。鑒於此，人們仍需進一步開展評估丙戊酸鈉針對老年癡呆患者BPSD的療效及安全性的相關研究。

（5）抗焦慮藥物

　　治療AD的抗焦慮藥物分為苯二氮 類和非苯二氮 類。

　　 苯二氮 類（BZD）藥物治療AD患者，抗焦慮作用強、起效快，但應密切關澤老年體弱者易出現的共濟失調、感知障礙、呼吸抑製等不良反應。

　　 非苯二氮 類（坦度羅酮）治療AD患者的焦慮症狀，起效慢，但療效明顯，尤其是針對軀體症狀的改善；且該類藥物無藥物依賴性、鎮靜作用和耐藥性，也無明顯肌鬆作用。臨床應用中值得推薦。

總結

　　情緒症狀是老年癡呆患者常見的臨床表現，亦是影響其社會功能的主要原因之一，其加重了患者認知功能損害，增加了照料者負擔。癡呆患者情緒問題的管理至關重要，在管理中應遵循綜合治療的原則：針對患者、照料者的教育與指導以及環境因素和社會支持三方麵加以管理。從治療方麵來講，老年癡呆患者的BPSD首選非藥物治療—社會心理治療；而必須使用藥物治療時，藥物治療應以促智藥作為基礎用藥；在BPSD給患者造成痛苦且其他治療手段無效的情況下，謹慎使用抗抑鬱藥和抗精神病藥物。