帶狀皰疹後遺神經痛(postherpeticneuralgia，PHN)是帶狀皰疹(herpeszoster，HZ)常見的後遺症，指帶狀皰疹經皰疹結痂脫落、皮損愈合階段後持續1個月以上仍遺留或重新出現劇烈的持續或發作性疼痛。其疼痛性質多樣，程度劇烈且持續時間長，是困擾人們的頑症之一。
目前治療主要以局部治療和藥物治療為主。局部脈衝射頻、神經阻滯等能夠短期緩解症狀，但技術操作要求高，並發症多，風險較大。而藥物治療起效緩慢、副作用多，對患者全身影響比較大。本例患者疼痛劇烈，嚴重影響其生活質量，且對多種常規治療反應差。
病例報告
患者，男，59歲，因左肩胛區燒灼樣疼痛3年餘人院。患者3年前左側胸壁無明顯誘因出現皰疹，伴疼痛。曾就診於某省級三甲醫院，診斷為“帶狀皰疹”。行抗病毒和物理治療等治療後皰疹消失，約3個月後該部位仍感針刺樣、燒灼樣疼痛。隨即診斷為“帶狀皰疹後遺神經痛”。其後在外院6次住院行神經阻滯及脈衝射頻治療，效果欠佳，白天疼痛劇烈，晚上睡眠不好，嚴重影響生活質量。
患者於2013年8月就診於我科，查體左肩胛、左胸壁可見大片皰疹後瘢痕，局部皮膚有觸痛、輕壓痛，VAS評分為9，以帶狀皰疹後遺神經痛收住院治療。予以常規口服鎮痛藥曲馬朵(tramadol)100mg，2次/d，結合神經阻滯治療，配方為2%利多卡因(lidocaine)5ml、複方倍他米鬆(betamethasone)0.5ml、維生素B12(vitaminB120.1mg，1次/d。疼痛稍有緩解，VAS評分為7。
與患者溝通，其強烈要求手術，完善術前準備後，行脊神經後根毀損術。常規開放靜脈，予以心電監測。患者取右側臥位，常規消毒鋪巾。以神經叢刺激針分別從T5、T6、T7脊柱棘突旁開1.5cm進針，在C型臂透視下穿刺至椎間孔後緣(如圖1)，回抽無血，無腦脊液後，每點注射造影劑複方泛影葡胺(megluminediatrizoate)0.5ml，確認針尖不在蛛網膜下腔。
以1～5mA，1Hz電流刺激，患者疼痛區域出現肌顫搐，無肢體肌顫動。每點注射1%利多卡因1ml，複方倍他米鬆2mg，觀察15min，患者無局麻藥中毒、無脊髓麻醉等不良反應後每點注射阿黴素(adriamycin)2.5mg(0.5%，0.5ml)，3點共7.5mg。拔針後局部予以無菌敷貼覆蓋。
術後疼痛明顯緩解，1周後出院。1個月後因VAS評分為4，用上述方法行第2次治療，術後VAS評分為0。術後3個月，6個月時隨訪未見明顯疼痛。
討論
帶狀皰疹後遺神經痛(PHN)通常疼痛症狀嚴重，影響患者日常生活和睡眠，是困擾中老年患者的頑疾，免疫力低下者發病率高。多數患者能提供明確的帶狀皰疹病史。臨床上主要依靠臨床症狀、體征，結合病史，在排除常見的心肺等疾病後，可做出診斷。
本例患者病史明確，查體發現左肩胛、左側胸壁可見大片皰疹後瘢痕，局部皮膚觸痛，經檢查無其他器質性疾病，診斷明確。臨床上，PHN主要治療方法有藥物治療、神經阻滯、醫用三氧(medicalozone，O3)治療、脈衝射頻及微創介入手術等。
脈衝射頻能達到不破壞神經纖維解剖結構，僅使疼痛傳導纖維失去活性，從而達到止痛作用，是臨床上治療帶狀皰疹後遺神經痛的常用方法。本患者疼痛劇烈，VAS評分9，且持續時間長，在外院經6次脈衝射頻治療後，治療效果仍不理想;平常口服加巴噴丁，症狀雖有緩解，但明顯感覺眩暈和困倦等不良反應。
患者入院後診斷為PHN，考慮其對6次脈衝射頻治療無效，且疼痛嚴重，結合白念先等凹]研究，配成0.5%高濃度阿黴素液，每個椎間孔注入2.5mg，3點共7.5mg，意圖毀損脊神經後根，取得了較好效果且未見嚴重並發症。
阿黴素(adriamycin，ADM)是一種廣譜抗腫瘤藥物，具有明顯的神經毒性，高濃度時對神經組織有強烈破壞作用，可直接導致神經組織變性壞死，而不是凋亡。自Kato等[胡於1990年首先利用阿黴素逆軸漿轉運和對感覺神經元的破壞作用，將其注射到周圍神經幹，毀損三叉神經和肋間神經痛患者的背根神經節(dorsalrootganglion，DRG)細胞，治療難治性疼痛後，韓濤等曾進行軟件麵積測算法評定阿黴素椎旁注射治療帶狀皰疹後遺神經痛的療效研究，半年有效率84%，複發12%，並且無明顯副作用。
Kato等與毛遠舟等研究報道阿黴素濃度越高，神經破壞作用越大，濃度為0.33%時僅提高大鼠痛閾，不引起其它感覺障礙，但1%時可引起神經節細胞變性和壞死，且隨濃度的增高，不良反應發生率增加。因此，阿黴素濃度選擇十分重要，建議不要超過1%，臨床常用0.5%的濃度，以減少不良反應的發生。
自上世紀九十年代將阿黴素用於治療三叉神經痛以來，臨床實踐驗證了阿黴素的疼痛治療效果。近期也有報道在C型臂引導下注射阿黴素治療帶狀皰疹後遺神經痛安全、有效，無嚴重並發症。由於阿黴素脊神經後根毀損將會破壞神經纖維的解剖結構，所以並不是臨床上治療帶狀皰疹後遺神經痛的首選方法，目前並未在臨床上常規使用。
我們通過此病例的治療發現，對頑固的難治性PHN患者，阿黴素治療能取得較滿意的效果。本病例的特點是疼痛劇烈，持續時間長，患者生活質量差，且對藥物治療、三氧治療等治療方法效果欠佳，對脈衝射頻反應差。因此，當此類患者在藥物治療和局部脈衝射頻治療效果欠佳時，可采用阿黴素治療，但其療效與副作用仍需進一步臨床實踐與觀察。
