神經科的小夥伴們，暈厥病人你們見的多嗎？不管病房是多還是少，門急診總是常來的，會診也是老相好了。可是，與此嚴重不相稱的是，神經病學課本居然沒有這個病！！！可暈厥的分類卻又豐富多彩：反射性暈厥、血管迷走性暈厥、腦源性暈厥、藥物源性暈厥、排尿性暈厥、頸動脈竇性暈厥，真的假的，新的舊的，數也數不清楚。來來來，今天我們就追隨指南的步伐，把暈厥好好的理一理！
暈厥在我們醫學教育體係裏麵，似乎地位有點尷尬。嚴格講，應該是心內科講述的疾病（諷刺的是，五年製本科教材內科學第七版、第八版居然沒有暈厥的位置， 還好七年製八年製教材體係是一直有的）。但是呢，在醫院裏麵，凡是主訴和“暈”這個字沾點邊，或者和“意識障礙”有點聯係，往往就都跑神經內科這來了。即使患者自己明白點分診這回事，去了心內科，我們也常常被要求會個診啊啥的除外神經係統疾病。特別是前兩年，個別的醫生還會用“腦源性暈厥”這個古典名詞，不過現在似乎好多了。另一方麵，暈厥在神經內科似乎又是旁門左道，大學上神經病學課也沒提過，見習、實習也非重點講述內容，在神經科也不受待見。就像幾省交界，誰都管，但誰又都不專心管的狀態。讓我想起中共早期蘇區，總是坐落在數省交界處。但不管你怎麼看，它就在那裏。所以我覺得這個概念還是值得探討一下下的。
為了了解暈厥概念的曆史沿革，我也特地找了2001、2004的歐洲指南，梳理了一下來龍去脈。原來大腕們其實也有個逐漸清晰的過程（隻不過領先我們這些跟班的一步哈），下麵三個圖分別是三版指南的暈厥相關概念分類，大家可以體會一下小細節，或多或少，每版總有些改變。
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咦，怎麼這麼好心換中文了，其實是善良的心內科專家們集體翻譯的，來自參考文獻1，隻是這樣我都不好寫是2009還是2014了，T-LOC: Transient loss of consciousness.
圖5 點擊可查看大圖（還是來自參考文獻1）
關於暈厥的分類，上麵那些表是不是有些又字小又囉嗦手機上看的眼都花了是不是？來個大轉盤，似乎可以清晰一點點
點擊可查看大圖（來自2009ESC指南）
當然，共識還是主要的，三者的共識為：暈厥和一過性意識障礙是兩回事，前者是後者的子集。暈厥的原因為全腦一過性低灌注，因此那些並非由於“全腦一過性低灌注”導致的一過性意識障礙就不是暈厥（抱歉有點拗口），比如癲癇、腦震蕩，雖然也有一過性意識障礙，但並非全腦一過性低灌注所致，因此算不得暈厥。
我覺得2009年這版指南還是很優秀的，集合大量相關領域的專家，包括內科學、神經病學、自主神經係統、急診醫學、老年醫學、全科醫學等方麵的專業人士。具體分類也比前兩版明朗了許多，比如前兩版一直把動脈盜血綜合征放在暈厥分類裏麵，而在2009年版，它回歸神經科的私有領域，算是腦血管病，和暈厥劃清了界限。看正文中對腦血管盜血描述的變化，讓我感受到了神經科專家的存在感。正文裏麵還專門強調：暈厥的機製為係統性血壓降低導致的腦低灌注，讓暈厥這個概念離神經科更遠了一步。
下麵該神經科出場了：下表是那些像暈厥但其實又不是暈厥的疾病（好多親切的名詞啊），也是因為這些問題的存在，讓神經科不能置身事外。特別是那個cataplexy，連不少神經科大夫都弄不清楚，更何況心內科的同事們。會會診也就別抱怨啦。
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本文權當拋磚引玉吧，暈厥還是很複雜的，短短一篇小文難以詳述。感興趣的童鞋，抱怨圖表字小看不清楚的朋友，還請移步參考文獻區（心血管係統的國外指南就是方便，隨手一google，統統免費隨便下高清PDF格式），強烈推薦重點研讀2009年ESC的指南。如果實在覺得讀長篇英文好累，妥協一下，至少也得看看中國2014年的指南，就是細節稍微少一點。我們醫院有個教授說的很有趣，中國的指南最全麵了，都是看著美國、歐洲、加拿大等版本問世了，左看右看上看下看再結合結合國情，duang，新鮮出爐。隻是有一點提醒下，本圖5在原文裏麵，伴有自主神經異常的帕金森病筆誤成了沒有自主神經係統的帕金森病了，我在這大號字體專門改過，在正文裏，大家基本上一看就明白。
最後，2009指南裏有兩個數字我覺得還是很有意思的，大腦突然完全缺血6-8秒就足以引起一過性意識喪失。根據傾斜試驗的經驗，收縮壓60mmHg以下常可以出現暈厥症狀。
P.S. 五年製教材我看的少，說的不對還請大家指正。
參考文獻：
1. 暈厥診斷與治療中國專家共識(2014年更新版). 中華內科雜誌2014年11月916-925.
2. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. European Heart Journal(2001)22,1256–1306.
3. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-update 2004. Executive Summary. Eur Heart J. 2004 Nov;25(22):2054-72.
4. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009 Nov; 30(21): 2631–2671.
