病曆摘要

　　主訴及現病史

　　患者男性，62歲。因突發左側肢體無力5天，伴頭暈入院。入院時血壓178/105 mmHg，隨機血糖14.5 mmol/L，頭顱CT示，雙側基底節腦梗塞，給予阿司匹林抗栓，硝苯地平降壓，胰島素控製血糖，丹參酮、血栓通等改善循環。經治療患者症狀無明顯好轉，轉上級醫院進一步診治。

　　既往史和個人史

　　患者有高血壓病史20餘年，最高達190/110 mmHg，長期口服珍菊降壓片治療，血壓控製在160~150/100~90 mmHg；有糖尿病史8年，長期飲食控製，並口服中成藥治療（具體不詳），血糖控製不理想；有血脂偏高病史。否認冠狀動脈粥樣硬化性心髒病史。有吸煙史30餘年，每日1包；飲酒史30餘年，每日2~3兩白酒。患者1年前有缺血性腦卒中病史，未遺留明顯後遺症，當時予以口服他汀治療，2個月後複查血脂水平在正常範圍，患者自行停藥。近期口服藥物有珍菊降壓片、阿司匹林、二甲雙胍，血壓及血糖控製均不理想。

　　查體

　　血壓138/80 mmHg，神清，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，四肢肌張力正常，右側肢體肌力Ⅳ級，左側肢體肌力正常，雙側腱反射對稱減弱，腦膜刺激征（-），共濟及感覺檢查（－），右側巴氏征（+），餘查體未見明顯異常。

　　輔助檢查

　　血、尿、糞常規、肝腎功能、電解質、胸片、心電圖均正常。頭顱磁共振成像（MRI）示，右側半卵圓區急性梗死灶，橋腦、雙側放射冠區多發腔隙性缺血灶，老年腦改變。頸動脈血管超聲示，雙側頸動脈多發斑塊形成，右側頸內動脈起始部輕度狹窄，左側頸內動脈起始部中度狹窄，右側頸總動脈阻力指數偏高。血糖檢查示，空腹血糖10.5 mmol/L、糖化血紅蛋白9.2%。血脂檢查示，甘油三酯2.30 mmol/L、總膽固醇6.50 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.11 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.72 mmol/L。

　　診斷

　　缺血性腦卒中，原發性高血壓3級、極高危，2型糖尿病，高脂血症

　　治療

　　低鹽、低脂、糖尿病飲食、戒煙戒酒，給予阿司匹林、氨氯地平、阿托伐他汀、胰島素等藥物治療及康複治療，患者病情好轉後出院。出院帶藥有阿司匹林、氨氯地平、阿托伐他汀鈣、胰島素，囑其積極控製血糖、血壓、血脂，做好卒中二級預防。

　　病例特點

　　1. 患者老年男性，62歲，突發左側肢體無力5天，伴頭暈。

　　2. 患者有高血壓病史20餘年，血壓最高達190/110 mmHg；糖尿病史8年；1年前有卒中病史，無明顯後遺症。有吸煙、飲酒史。有血脂偏高史，1年前血脂調至正常水平後自行停藥。

　　3. 入院血壓138/80 mmHg，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側肢體肌力Ⅳ級，左側肢體肌力正常，右側巴氏征（＋），為明顯的缺血性腦卒中征象。

　　4. 實驗室及輔助檢查：頭顱MRI示腦部梗死灶；頸動脈血管超聲示雙側頸動脈粥樣硬化，雙側頸動脈狹窄。

　　血糖檢測示，空腹血糖和糖化血紅蛋白超過正常水平，達糖尿病診斷標準；血脂檢查提示高脂血症。

　　高血壓藥物的選擇及用藥原則

　　根據藥物作用機製，CCB與ACEI聯合與其他聯合治療方案相比，可有效預防各種心腦血管並發症發生，且對該患者的2型糖尿病、高脂血症具有改善作用。

　　有研究顯示，在長期降壓治療過程中，以氨氯地平為基礎的治療策略能在使更多患者血壓控製達標的基礎上，顯著降低血壓波動性，通過高質量的降壓作用顯著降低腦血管事件風險，且氨氯地平可預防，甚至縮小粥樣硬化斑塊形成。與ACEI相比，CCB能顯著延緩頸動脈內膜中層厚度（IMT）的增加，CCB與ARB或ACEI聯合用藥具有協同效應。

　　因此，給予該患者氨氯地平降壓是較合適的選擇。

　　高血壓患者的降壓目標

　　2010年《中國高血壓防治指南》指出，一般高血壓患者，血壓應降至140/90 mmHg以下；65歲及以上老年人收縮壓應控製在150 mmHg以下，若患者可耐受，還可進一步降低；伴慢性腎髒疾病、糖尿病，或病情穩定的冠狀動脈粥樣硬化性心髒病或腦血管病的高血壓患者須個體化治療，一般可降至130/80 mmHg以下。

　　2007年歐洲心髒病學會（ESC）和歐洲高血壓學會（ESH）製定的高血壓防治指南指出，卒中後高血壓患者（包括正常高值血壓患者），血壓應控製在低於130/80 mmHg水平。該患者不屬於急性腦血管意外患者，故建議其血壓降至130/80 mmHg以下。

　　血脂達標後繼續服用他汀類藥物的必要性

　　2007年《中國成人血脂異常防治指南》指出，高血脂患者血脂達到目標值後應每6~12個月複查1次血脂，降脂藥物治療須長期堅持，才能獲得臨床益處。

　　研究證實，長期使用他汀類藥物對大部分患者安全、有效，臨床上不必因忌憚不良事件而減少他汀類藥物的應用。

　　但他汀類藥物是否應作為一級預防藥物尚未明確，對有基礎疾病的高危人群（如高齡或肝、腎功能異常患者），應在評估風險和獲益後選擇是否用藥，並且在用藥後須加強監測。

　　有學者認為，強化降脂治療對肝功能和肌肉損傷等可能具有副作用，且可能增加出血風險，故建議僅用於腦血管疾病複發風險極高的患者。

　　（下轉09版）

　　討論問題

　　1. 該患者高血壓藥物的選擇須注意哪些方麵？血壓水平應維持在什麼範圍？

　　2. 腦卒中二級預防的“三大基石”包括什麼？

　　3. 血脂達標後是否應繼續服用他汀類藥物？

　　（上海市鬆江區小昆山鎮社區衛生服務中心提供病例，討論部分根據上海市車墩鎮社區衛生服務中心、上海市方鬆社區衛生服務中心、上海市共和新路街道社區衛生服務中心、上海市中山街道社區衛生服務中心、複旦大學附屬中山醫院全科醫學科發言整理，08~09版均由 趙鑫 整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 杜兆輝、封玉琴 審閱）

　　上海全科醫師沙龍特邀編委：上海中山醫院 祝善珠 教授

[未完待續，接《談腦卒中的二級預防》]