中樞神經係統(central nervous system，CNS)原發性炎性脫髓鞘病變是以神經纖維脫髓鞘及小血管周邊炎性細胞浸潤為主要病理表現的一組疾病。對於具有腫塊樣特征的CNS炎性脫髓鞘疾病，早期文獻缺乏統一命名，且多將其定義為直徑≥2cm的多發性硬化(multiple sclerosis，MS)脫髓鞘斑。1979年Van Dor Velden首次對該病進行了報道。近年來，這種病變被稱為腫瘤樣脫髓鞘病變(tumor demyelinating lesions，TDLs)或腫瘤樣炎性脫髓鞘病變、脫髓鞘假瘤、假瘤樣脫髓鞘病變。其報道很少，臨床極易誤診為腦腫瘤。因此，我們對該病的研究進展予以綜述，以提高臨床醫師對該病的認識。
一、流行病學
關於TDLs病例的報道很少，Poser等估算TDLs的發病率為多發性硬化的0.1%-0.2%。Annesley-Williamset在15394例神經病理學的樣本中僅報道了14例。1993年Kepes提出TDLs是介於MS和急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)之間的中間獨立型的理論。2006年Loleka等提出TDLs是MS的變異體或前體。Yiu等通過研究得出TDLs是青春期前兒童CNS急性脫髓鞘疾病的特征標誌的結論。
TDLs可發生於任何年齡，首次發病的平均年齡為37歲，兒童十分罕見。有報道在87歲首次發病者。在1個168例患者的研究中，女性為男性的1.2倍。TDLs好發於幕上，以額頂葉最常見，皮質受累少。病灶可是孤立的單病灶，也可為多發病灶。
二、臨床表現
TDLs患者主要以急性起病，隨病程延長，病情逐漸趨於穩定。多為單向病程，部分有緩解-複發樣病程。雖然很多TDLs患者隻有孤立的病灶，少數為多發，占位效應明顯，但其臨床表現與影像學顯示的病灶大小並不完全相符。其臨床表現的多樣化可能是由於病灶的範圍較大所致，最常見的是運動、感覺、小腦功能障礙，還有惡心、嘔吐等顱內壓增高的表現。在有占位效應的CNS脫髓鞘病變中，病灶的水腫帶會隨病程的推移而減輕或消失。脊髓型TDLs發生率低，發展相對較慢，主要臨床表現為肢體肌力下降、疼痛及麻木。
三、輔助檢查
1.腦脊液：TDLs患者顱內壓多輕度升高，急性期白細胞可升高，腦脊液髓鞘堿性蛋白及寡克隆區帶陽性率較高。
2.影像學：(1)CT：頭顱CT平掃，病灶表現為邊界清楚或模糊的低密度影，增強無強化或輕度強化。(2)常規MRI：MRI平掃，病灶表現為長T1長T2信號，多為斑塊樣，在矢狀麵和冠狀麵上有垂直於側腦室分布的傾向。在T2WI，水腫區可見環形低信號帶。增強可見環形強化或結節狀強化，經過治療，強化減弱。MRI增強掃描上最典型的表現為“開環征”，缺口朝向皮質或基底節區的灰質，但閉環征更常見。TDLs在MRI上顯示的病變範圍較CT要大，所以MRI能較CT顯示更大範圍的白質病灶，有助於鑒別。(3)DWI：TDLs早期可表現為在強化出現前的DWI高信號，這可能反映了在炎症引起血腦屏障破壞前的脫髓鞘，隨後的影像表現為DWI高信號逐漸減弱，增強掃描上逐漸出現強化病灶。(4)動態敏感性(DSC)-MRI：DSC-MRI技術是通過靜脈注射對比劑，最後通過檢測包括病灶在內的雙側對稱的小矩陣的腦血容量。TDLs無血管生成增多，病灶側腦血容量下降。所以，腦血容量的減少表明TDLs的可能性大。(5)氫質子磁共振波譜(1H-MRS)：1H-MRS技術是通過靜脈注射對比劑，無創性檢測腦組織代謝物含量的變化，計算膽堿/肌酐或膽堿/N-乙酰天冬氨酸(NAA)或乳酸/脂質的比率，以評價顱內病變的性質。低級別膠質瘤患者膽堿/肌酐值高於TDLs患者，NAA/膽堿和乳酸/脂質值均低於TDLs患者。β，γ-穀氨酸顯著增高被認為是脫髓鞘疾病中炎性損傷及軸索損傷的重要標誌。Cianfoni等發現TDLs患者β，γ-穀氨酸峰值升高，而在高分化腦腫瘤中卻少見。TDLs患者病灶側與正常對側相比，中心顯示出可變的膽堿峰值，最外層有更高的膽堿峰值，部分患者從中心到外周膽堿峰值逐漸升高，也有部分患者中心至外周膽堿峰值差異小。NAA峰值在病灶區均變低，且從外周至中心NAA峰值逐漸降低，乳酸峰出現，且峰值從中心向外周逐漸降低。(6)DTI：DTI是測量雙側對稱的感興趣區的各向異性分數(FA)值和平均彌散率(MD)值。Toh等發現與高級別膠質瘤相比，TDLs患者在DTI時病灶中心區的高信號發生率相對較高，病灶周邊的高信號發生率相對較低;在病灶周邊的增強區和周圍水腫帶FA值均降低，MD值由外周向中心逐漸增加，纖維跟蹤成像上，病灶側中心區顯示為低信號，外周帶顯示為高信號。在病灶的不同深度上進行檢測分析有助於其他腫塊樣病變鑒別。(7)SPECT、PET：SPECT和PET能提高非侵入性診斷的準確性，不必行活體組織檢查，顯示病灶區氨基酸、葡萄糖代謝異常低下，但不能保證診斷的敏感度和特異度。
3.組織學表現：(1)病灶內細胞豐富，反應性星形膠質細胞增多，大多呈肥胖型，吞噬大量髓脂碎片的泡沫樣巨噬細胞沿軸索周圍均勻分布，偶分布於血管周圍，髓鞘脫失，但軸索相對保留完整。(2)星形膠質細胞胞體突起為神經膠質原纖維酸性蛋白(GFAP)強陽性，混合少量CD68陽性的巨噬細胞，可見零星分布的淋巴細胞，偶有散在分布的具有核分裂象的異形星形細胞(稱為Creutzfeldt細胞)。增生的膠質細胞中發現Creutzfeldt細胞具有重要意義，與脫髓鞘病變密切相關。也有人提出TDLs患者病理學上存在呈核分裂象的不典型的反應性星形細胞，暗示了TDLs患者在組織學上合並有高級別膠質瘤存在的這一猜想。(3)急性及亞急性期，病變區血管周圍有混合密集分布的淋巴細胞和不同發育階段的單核.巨噬細胞的袖套狀浸潤，以淋巴細胞為主，淋巴細胞以T細胞為主。慢性期，可見巨噬細胞及肥胖型星形細胞均明顯減少，血管周圍仍可見以淋巴細胞為主的炎性浸潤，但不如急性期病變顯著，而膠質纖維增多或形成瘢痕，應注意與星形膠質細胞瘤鑒別。
四、鑒別診斷
TDLs主要與膠質瘤和原發中樞神經係統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)鑒別。在1個包含168例患者的研究中，有39%被誤診為低級別膠質瘤，15%誤診為高級別膠質瘤。我們將TDLs與膠質瘤的鑒別總結為表1。
PCNSL是一種比較少見的淋巴瘤，部分患者對激素治療極敏感，易誤診為TDLs。PCNSL在MRI的DWI上為高信號，增強見中心型強化。MRS見膽堿/肌酐、膽堿/NAA比值更高，當膽堿/肌酐比值>2.58，膽堿/NAA比值>1.73更傾向於PCNSL。有研究發現PCNSL可能與腦TDLs有關，這個具有“哨兵”作用的TDLs自行或通過激素治療後消退，但大多在12個月內發展為PCNSL。Ng等曾報道1例TDLs4年後診斷為PCNSL。
五、治療
許多TDLs經過激素治療後病灶有縮小，也有部分患者隨訪中發現有新的病灶。Yiu等觀察了31例TDLs患者，27例經糖皮質激素治療後病灶消失，4例患者未經任何治療，也完全緩解。但也由於激素的不規範治療，使病情反複，更加酷似腦腫瘤，增加了鑒別難度。
對於某些轉化為MS的TDLs患者，有專家認為應盡早使用幹擾素等改變病程性治療，可減輕損害及向MS的轉變，改善患者預後。但有報道患者停用幹擾素後複發，且有另有報道患者從幹擾素-β換為芬戈莫德後出現更嚴重的複發，提示幹擾素應慎用。
血漿置換對於糖皮質激素療效不佳的患者有一定效果，但報道病例少，具體治療效果缺乏一個明確的經驗。
Siffrin等報道了1例複發性TDLs患者，首次發病時對糖皮質激素敏感，症狀完全緩解，但複發時應用糖皮質激素控製不佳，給予環磷酰胺至最大劑量時才控製炎症活動，所以對於這類患者可盡早應用足量的免疫抑製治療。
維生素D能夠影響免疫細胞的生長、分化。一些研究發現維生素D水平高的個體患MS的風險明顯降低，所以對於已經罹患TDLs的患者服用維生素D能否改善症狀，有待進一步的研究觀察。
對於有顱內壓明顯升高的患者，可行去骨瓣減壓手術。
六、預後
TDLs與典型的MS相比，有相對較良性的病程，但複發時可出現病情惡化，預後不良。TDLs患者將來罹患MS的風險增高。Ahintas等的研究中，觀察到65.5%的TDLs首次發病前無MS病史的患者發展為緩解-複發型MS，8%的TDLs首次發病期有MS病史的患者發展為繼發進展型MS，而TDLs首次發病前無MS病史的患者和TDLs首次發病期有MS病史的患者中均未出現原發進展型MS(PPMS)。而在Lucchinetti等的研究中，168例組織學證實的TDLs患者隻有1例為PPMS，表明PPMS患者在起病和病程中都不太可能發展成TDLs。在T2WI上沒有高信號環的TDLs首次發病前無MS病史的患者比有高信號環的轉化為MS的時間更長。
總之，由於對TDLs的認識不夠和對該疾病的報道少，其誤診率較高，錯誤的診斷可能延誤病情或使治療不當造成嚴重後果，組織學診斷雖是金標準，也可出現誤診，為避免侵入性的腦活體組織檢查術，應結合臨床、影像，特別應著重於應用MRS及DTI等新興技術對TDLs做出診斷。TDLs治療目前仍是以糖皮質激素為主，血漿置換、其他免疫抑製劑都有報道，但使用較少。
