本文根據北京協和醫院神經科彭斌教授的精彩報告內容整理。
動脈夾層是指動脈內撕裂導致血液流入管壁內形成壁內血腫，導致動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，從而導致臨床症狀。在對卒中病因進行更精細化管理的過程中，需要考慮頸動脈夾層。頸部動脈夾層以中青年多見，45歲常見，無明顯性別差異。其在總的缺血性卒中裏麵占的比例非常小，大概2%左右，但是如果將其放在青年人的卒中裏，比例增加至8%~25%。所以，對於青年人卒中而言，它是一個非常重要的病因。
頸部動脈夾層（CAD）發生率約2.6-3/10萬人/年，其中頸內動脈夾層（ICAD）2.5-3/10萬人/年，椎動脈夾層（VAD）1-1.5/10萬/年，約13%-16%患者存在多條動脈夾層。但由於臨床上通常被忽略，發病率可能被低估。其病因通常缺乏常見的心腦血管病危險因素。創傷是發生頸部動脈夾層的重要危險因素。某些很平常的活動可能帶來嚴重的後果：咳嗽、擤鼻涕、頸部按摩，某些體育活動。
二、腦血管病危險因素與頸部動脈夾層
國際上有一項很著名的研究——CADSIP研究，是目前樣本最大的研究——共納入690名頸部動脈夾層患者，綜合比較了腦血管病常見危險因素的分布。結果顯示，在腦血管病危險因素中，高血壓是頸部動脈夾層的危險因素，而高膽固醇血症、肥胖、超重可能是負相關關係，這可能是對於青年人頸部動脈夾層，這些因素具有保護作用。
之後有研究發現，隨著老年人的動脈硬化，其高脂血症反而有利於血管完整性的保護，超聲檢查發現，血管還不容易撕裂，除非有其他的原因導致內膜破裂而加重動脈粥樣硬化的改變，反而，動脈硬化後，其纖維的完整性比年輕人更好一些。還有研究顯示，肥胖者頸部承受外界打擊的能力比較強，而瘦的人頸部血管更容易受到傷害，但沒有明確的病因分析。因此，頸部動脈夾層的危險因素與腦血管病常見病因並不完全一樣。
頸動脈夾層的誘發因素很多，最常見的是創傷，很容易引起血管的破裂和夾層。另外自發性的因素，比較容易忽略的是輕微的外傷、頸部按摩、體育運動、Whiplash損傷、頸部突然活動、嚴重的咳嗽等。國外曾發表一項有關頸動脈夾層與推拿之間關係的研究，對於某些病人，過度的推拿按摩會加重頸動脈的損傷。其他的誘因，像感染病史、高同型半胱氨酸血症和偏頭痛，可能都有一些關係，正在進一步的研究。
2014年《Neurology》雜誌發表的一項研究表明，結締組織異常與自發性頸部動脈夾層相關，如果頸部動脈夾層患者結締組織異常評分顯著升高，那麼頸動脈夾層患者發病的風險就顯著增加。在受累器官中，以骨關節、皮膚、眼部頭麵部異常最為常見。
三、頸部動脈夾層的臨床症狀
疼痛 頸部血管夾層形成後可導致局部疼痛，形式多樣，抽痛或刺痛樣，可為單側、雙側，如繼發蛛網膜下腔出血頭痛劇烈。部分患者可出現搏動樣耳鳴，少數椎動脈夾層患者還可表現單側上肢疼痛。
腦血管意外 約50％-95％頸內動脈夾層患者出現腦或視網膜缺血性症狀。缺血症狀常在頸部疼痛數分鍾或數周後出現，但一般不超過一個月。典型的椎動脈夾層可表現為在後頸部或頭部疼痛之後出現的後循環缺血症狀，如腦幹（以延髓背外側綜合征常見）、丘腦、顎頂葉和小腦半球的表現。
顱神經麻痹 舌下神經受累最常見，舌咽神經和迷走神經次之。
實際上單純頸動脈夾層對我們沒有太大影響，但由於激發了卒中從而導致了嚴重的後果。有些人認為它可能有幾種的發病形式，現在完全還是一個栓塞樣的發病，像頸部的夾層破裂、栓子脫落，最常見的是軟腦膜動脈栓塞和穿支動脈栓塞，還有一種是分水嶺梗死。
四、頸部動脈夾層的檢查
我們在詢問病史和體格檢查的時候要注意頸內動脈三聯征，即Honer綜合征（瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球輕度內陷，但不出現麵部無汗症狀）、頸部疼痛、缺血症狀。
頸部血管超聲檢查 血管壁間無回聲的血腫信號；血管雙腔改變（真腔與假腔形成）；動脈管腔中漂浮的內膜；血管狹窄、閉塞、血流速度減慢或升高、動脈搏動指數升高或降低、出現側枝血流及反向血流等。
經顱多普勒（TCD） 可測定動脈血流速度及進行栓子監測，可獲得頸部動脈夾層形成的間接信息，如通過血流速度變化判斷血管狹窄甚至閉塞、血栓栓子形成等。
磁共振掃描 MRI彌散相，可早期發現頸部動脈夾層導致的腦梗死改變；軸位MRI可在一定程度上觀察血管壁或管腔的情況。
注射造影劑檢查 更明顯，有助於發現血管夾層改變特征，如線樣征、動脈瘤樣擴張、假性動脈瘤及血管狹窄閉塞等。CTA有助於發現動脈血管壁改變、狹窄、假性動脈瘤、內膜瓣、線樣征等征象。
五、頸部動脈夾層的防治
鑒於缺乏循證醫學證據，目前臨床治療方法均參照相關疾病的治療原則，如頸部動脈夾層導致急性缺血性卒中治療原則上基本同現行指南（中國缺血性卒中指南）、蛛網膜下腔出血指南。
溶栓治療 “國際卒中溶栓登記研究-卒中治療安全性研究”（SITS-ISTR）對接受靜脈溶栓與動脈溶栓治療的患者進行分析，共納入180例頸部動脈夾層的急性缺血性卒中患者，結果發現總體顱內出血發生率為3.1％，總體死亡率為8.1％，預後良好患者比例41％。與其他病因導致卒中比較，接受溶栓治療的CAD患者安全性及預後無顯著差異。此外，在對美國2005-2008年接受溶栓治療的4萬多名缺血性卒中患者進行的分析中，1%的頸部動脈夾層導致缺血性卒中患者接受靜脈溶栓治療，與無頸部動脈夾層患者相比，顱內出血的風險並未增加。且最終得出結論，與無動脈夾層患者相比，動脈夾層患者缺血性卒中溶栓治療後神經功能預後良好比例較低，但並非由於溶栓治療影響所致，在未接受靜脈溶栓治療的頸部動脈夾層患者中預後也較差。
抗栓治療 頸部動脈夾層卒中研究（CIDISS）是一項多中心前瞻性隨機對照研究，比較發病7天內的急性頸部動脈夾層中，抗血小板與抗凝治療的療效與安全性。抗血小板治療使用藥物包括單用阿司匹林、雙嘧達莫、氯吡格雷或聯合用藥，抗凝藥物方案包括低分子肝素，後續華法令，治療時間至少3個月。研究結果顯示兩組發生卒中或死亡的風險沒有顯著差別，是一個陰性結果。
血管內介入治療 當頸部血管夾層形成動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血時，預防再出血是治療的核心，可選用的治療方法包括血管內介入治療（夾層動脈近端閉塞、動脈瘤栓塞）和手術治療（動脈瘤夾閉）。
手術治療 手術治療頸總動脈夾層是可行和有效的，采用的手術方法包括病變動脈切除、靜脈血管替代、血栓處內膜剝脫術及血管補片治療等。
由於頸部動脈夾層患者再發缺血性卒中風險較低，且血管內治療/手術治療為創傷性方法，如積極藥物治療情況下仍有缺血事件發生，可考慮血管內治療/手術治療。
在預防方麵，某些腦血管病危險因素仍然是頸部動脈夾層的危險因素，如高血壓、口服避孕藥、偏頭痛、纖維肌發育不良等。同時，應避免各種誘發因素，如不適當的機械外力，也是發生頸部動脈夾層的誘因。因此要注意避免上述各種危險因素。
