患者 男，32歲。因“頭部車禍外傷後昏迷5 h餘”入院。患者入院前5 h餘，騎摩托車時與麵包利鋤辨弼缺部受傷，當即昏迷，右額皮膚外傷性出血，左側外耳道出血，非噴射性嘔吐胃內容物。頭顱CT：雙衄基底節區及左側頂葉血腫，腦腫脹，腦水腫，蛛網膜下腔出血(圖1a)。既往無高血壓、頭痛、癲癇發作、服用抗凝藥物等病史。

查體：神誌昏迷，雙側瞳孔直徑約2 mm，對光反射消失，左側外耳道可見出血，左側顏麵部見多處皮膚裂傷，少許滲液，四肢刺痛過伸。當天急診在局麻顯微鏡下行雙側小骨窗血腫清除術，並氣管切開，術中清除部分血腫後置管於雙側血腫腔引流，術後每天每側以5 ml生理鹽水+2萬單位尿激酶注入血腫腔，夾管4 h後放開引流。常規脫水，抗炎，降溫，支持治療等。

術後2 d複查頭顱cT診斷意見：腦外傷術後表現，雙側基底節區及左側頂葉血腫，腦腫脹，腦水腫，蛛網膜下腔出血，腦室內積血，顱內少量積氣(圖1b)。術後1個月患者持續昏迷，體溫38~39℃，無嘔吐及抽搐。查體：GCS57分，雙側瞳孔直徑約2 mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性囉音。腹軟，移動性濁音(-)，四肢刺痛過伸。因經濟等原因，未行DSA或CTA檢查，術後40 d轉回當地治療。

討論

外傷性基底節區出血(TBGH)在臨床上較為少見，多見於青壯年，交通事故為首位致傷原因，致傷機製目前還不清楚，多數觀點認為在加/減速負荷的作用下，腦組織不同成分間移位產生剪切力，作用在基底節區域，使血管牽拉撕裂所致。受累的血管主要有脈絡叢前動脈的蒼白球支、大腦中動脈紋狀體支、豆紋動脈等。出血部位累及殼核者最為常見，占74.9%，雙側基底節出血者占9.6%。意識障礙、運動障礙、語言障礙是其較為常見的症狀。具有在外傷後急性期出現血腫量增多或遲發血腫的傾向，總體預後不佳，病死及重殘率高。伴有顱內壓升高的TBGH患者預後不良的占88%，而在正常顱內壓組預後不良者為50%。近來有報道，對30例TBGH患者行顱內壓監測，17例持續顱內壓升高者全部死亡，而13例顱內壓正常者僅2例死亡。多數TBGH病人接受常規保守治療。

本例患者在局麻下采用雙側小骨窗血腫清除，有效清除了血腫占位，創傷小;同時血腫腔內置管引流，進一步引流殘餘血腫，並防治後期的血腫量增多及遲發血腫，不失為一種可嚐試的治療手段。術中體會不應過分清除血腫，術後須重視高熱等並發症的處理，若能配合高壓氧等綜合治療措施，可能會有更好的預後改善。

(作者：李剛，湯華，陳少軍，等.中華神經外科雜誌，2014年8期：843)