王擁軍教授
圖2 對於有血管負擔者，傳統抗抑鬱藥療效欠佳
圖3 MoCA篩查輕度認知損害靈敏度高
近年來，新的卒中疾病管理模式注重以患者為中心的卒中後生存質量，實現從“單純的生物醫學治療模式”向“生物-心理-社會”現代疾病管理模式的轉變。越來越多證據顯示，卒中後認知功能損害和抑鬱等非軀體功能損害嚴重影響患者生活質量。腦血管病變是認知功能損害和抑鬱的共同病理機製，而現有抗抑鬱、抗癡呆藥療效有限，因此，從病因――血管角度幹預可為臨床防治卒中後非軀體功能損害提供新思路，未來將成為新的腦血管病治療策略。
卒中患者的非軀體功能障礙――認知功能損害與抑鬱
卒中具有致殘率高的特點，所致殘疾類型除偏癱、失語、吞咽困難等軀體功能損害外，還包括非軀體功能損害，即各種精神心理障礙，臨床上以認知功能損害和抑鬱最為常見。
血管性認知功能損害（VCI）VCI是血管因素導致或與之伴隨的認知功能損害，包括非癡呆性認知功能損害（CIND）和血管性癡呆（VaD）。卒中是VCI的重要危險因素之一。拉斯坎（Rasquin）等的研究表明，卒中後1個月約80%的患者發生認知功能損害。認知功能損害不僅是卒中的嚴重後果，反之也影響卒中患者的康複，降低生活質量，增加癡呆轉化率和死亡率。研究顯示，卒中後若發生癡呆，死亡風險顯著增加（RR=8.5）。
卒中後抑鬱（PSD）PSD是卒中常見並發症之一。對51項PSD研究的彙總分析表明，卒中後生存者33%出現抑鬱，且無論在卒中後康複早、中期還是晚期，抑鬱現象都很普遍。PSD可延長神經功能缺損恢複時間，降低生活質量，甚至增加死亡率。長期隨訪研究顯示，PSD患者的生存率比無抑鬱者低50%。
綜上所述，卒中後認知功能損害和抑鬱是影響患者康複的重要非軀體功能因素，是卒中全麵管理的重要組分。
卒中後非軀體功能損害的共同病理基礎――腦血管病變
早在2001年，美國國立神經病學與卒中研究院（NINDS）在確定下一個10年卒中基礎和臨床研究方向時，就提出了卒中治療概念模型，即“神經血管單元”，包括神經元、血管內皮、膠質細胞以及細胞外基質的結構複合體（圖1）。這一概念將卒中置於一個整合的組織反應關聯中，將血管、神經及相關所有細胞視為一個完整的功能單位，也說明了血管和神經的密切相關性，血管病變必將導致相關神經功能損害。
從發病機製看，腦血管病變是卒中後認知功能損害和抑鬱的共同病因。腦血管病變常累及與認知、情感調節相關的部位。多發性與關鍵部位（角回、顳內下、額內側、丘腦、內囊膝部、尾狀核）梗死、腔隙梗死和腦白質病變是導致患者認知功能損傷的重要因素。血管性損害也可直接損傷情感調節通路，如腦白質病變易累及基底節到邊緣係統和前額的通路，導致抑鬱。基底節到前額的通路也是控製認知功能（主要是執行功能、注意能力）和運動功能的神經通路，非選擇性缺血損害在致情感調節障礙的同時，也易致認知功能損害。
從治療現狀看，對於有血管因素參與的抑鬱和認知功能損害，單用抗抑鬱、抗癡呆藥物療效欠佳。2008年召開的第二屆世界神經病學爭論議題大會上，“血管性抑鬱”的先驅者亞力克索普洛斯（Alexopoulos）教授做了題為《抑鬱是一種腦血管病嗎?》的演講。在他的一項研究中，112例老年重性抑鬱患者接受西酞普蘭治療8周，結果顯示與無血管負擔的抑鬱患者相比，有血管負擔者接受傳統抗抑鬱藥治療效果欠佳（圖2）。
2008年最新《美國癡呆藥物治療臨床操作指南》指出，現有藥物僅可延緩疾病進展，改善部分症狀，而無法完全改善患者疾病狀態。而常用的癡呆治療藥物，絕大多數是通過調節與認知相關的各種神經遞質或受體水平發揮作用。這提示，從機理上說，從卒中後認知功能損害和抑鬱的共同病因――腦血管病變的角度進行幹預，可彌補現有治療措施的不足，為進一步提高療效提供一種合理的治療選擇。
如何篩查認知功能損害與抑鬱――常用量表介紹
近年來許多指南已明確指出，應重視對卒中患者非軀體功能的篩查、評估，這些指南包括英國卒中指南、歐洲卒中組織缺血性卒中指南、加拿大卒中康複指南和澳大利亞急性卒中治療指南等。
目前常用的抑鬱評估量表有漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）、貝克（Beck）抑鬱問卷、抑鬱自評量表（SDS）和抑鬱狀態問卷。常用的認知篩查工具有加利福尼亞阿爾茨海默病診治中心（ADDTC）、國際疾病分類第10次修訂本（ICD-10）、美國國立神經疾病卒中研究所和瑞士神經科學研究國際學會（NINDS-AIREN）以及美國精神病診斷與統計手冊第4版（DSW-Ⅳ）的VaD診斷標準，還有簡易精神狀態檢查表（MMSE）。MMSE已在臨床廣泛使用，但存在一些弊端，如主要用於中重度認知功能損害的篩查、被測人的文化背景對測量結果影響大、命名測驗項目簡單、語言項目占絕大部分等，不適用於認知功能損害的早期篩查。
蒙特利爾認知評估量表（MoCA）是由納斯爾丁（Nasreddine）等研製的快速篩查輕度認知功能異常的工具，評定了許多不同的認知領域，包括注意與集中、執行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維以及計算和定向力。它操作簡單，患者易於接受，測試快捷，用時約10分鍾，且靈敏度較MMSE高（圖3），是目前國際通用的輕度認知功能損害的篩查量表，在國內也已得到不少研究的有效驗證，值得臨床推廣使用。
尼莫地平：從血管角度幹預卒中患者非軀體功能障礙的合理選擇
越來越多研究證明，腦血管疾病常常累及與認知、情感調節相關的部位。因而，血管病變成為臨床卒中後非軀體功能損害的關鍵靶點。
目前常用藥物中，鈣離子拮抗劑尼莫地平通過阻斷腦血管和神經元上的鈣通道而發揮改善腦供血、保護神經元的雙重作用。大量循證醫學證據表明，尼莫地平可有效改善患者認知功能。2009年Cochrane（考科藍）循證醫學中心發表了關於對14項尼莫地平治療認知功能損害隨機臨床試驗的薈萃分析結果，顯示尼莫地平能有效改善認知功能。2005年潘托尼（Pantoni）等在《卒中》（Stroke）雜誌上發表了第一項專門治療皮質下缺血性血管性癡呆（SIVD）的隨機雙盲安慰劑對照臨床研究結果，表明尼莫地平延緩認知功能下降44%（圖4），進一步驗證了尼莫地平治療VCI的有效性和安全性。
2005年發表於《國際老年精神病學》（International Psychogeriatrics）的多中心隨機雙盲安慰劑對照試驗表明，PSD患者在使用常規抗抑鬱藥的同時,聯用尼莫地平可顯著提高緩解率,且抑鬱緩解後的複發率也明顯降低。
因此，尼莫地平可從血管角度幹預，改善認知功能損害和抑鬱，循證醫學證據充分，並已得到美國、澳大利亞、意大利及中國相關指南和共識的權威推薦。
認知功能損害和抑鬱是卒中患者最常見的非軀體功能損害，從其病因――血管角度進行臨床幹預為突破現有治療的限製提供了一種合理的選擇。尼莫地平從血管角度同時改善認知和抑鬱，並得到國際指南、共識和循證醫學的證據支持，應作為防治卒中後非軀體功能損害的基礎用藥。
（首都醫科大學附屬北京天壇醫院 王擁軍）
