首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心，國家神經係統疾病臨床醫學研究中心，北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所，腦血管病轉化醫學北京市重點實驗室 杜萬良，荊京，王伊龍，王擁軍
自發性大腦凸麵蛛網膜下腔出血(convexal subarachnoid hemorrhage，cSAH)是指大腦凸麵的非創傷性出血，位於1個或幾個相鄰腦溝內，不累及相鄰的腦實質，不進入縱裂、側裂、基底池或腦室。c SAH是一類不同於動脈瘤性蛛網膜下腔出血的腦血管疾病，臨床上比較少見。學者依據單個的病例報道或小的病例組研究提出了各種病因，包括可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebralvasoconstriction syndrome，RCVS)、腦澱粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)、血管炎、煙霧病、顱內靜脈係統血栓、腦動脈狹窄或閉塞、腦動脈夾層、硬腦膜動靜脈瘺、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、凝血障礙、腦膿腫、顱內腫瘤等。目前國際上對cSAH的認識差異較大，對其特征了解不多，對病因和發病機製的認識非常有限。本研究的目的是在較大的患者群體中對cSAH的臨床特點和影像學表現進行總結，並探討血管因素在發病機製中的作用。
【對象與方法】
研究對象
連續收集2001年12月～2013年1月間在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心住院或急診就診的cSAH患者。cSAH定義為出血局限於1個或幾個相鄰的腦溝，基底池、腦室、側裂、腦實質中沒有出血，發病前無外傷。cSAH依據計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)診斷。cSAH在CT上表現為大腦凸麵腦溝內的高密度;在腦MRI上表現為大腦凸麵腦溝內的異常信號，T1加權序列為高信號，T2加權序列為低信號。
方法
對入選患者進行回顧性分析，收集的數據包括人口學、病史、臨床表現和神經影像。人口學包括年齡、性別;病史包括高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、心房顫動、吸煙、飲酒、短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)病史、腦梗死病史、腦出血病史、頸動脈內膜剝脫術史、頸動脈支架史、大腦中動脈支架史、當前服用抗血小板藥物、當前服用抗凝藥物等。臨床表現包括頭痛、癇性發作、意識喪失、肢體無力、麻木、構音障礙、失語、視物不清等神經係統新發症狀和體征。腦影像學資料收集出血部位、腦血管異常等。腦血管異常的診斷主要依靠CT、MRI、數字減影血管造影(digitalsubtraction angiography，DSA)。CT包括平掃、增強、動脈造影、靜脈造影、灌注等;MRI包括T1加權像、T2加權像、液體衰減反轉恢複序列(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)、彌散加權像(diffusion weightedimaging，DWI)、動脈造影、靜脈造影、T1增強、T2*、磁敏感加權(susceptibility weightedimagi ng，SWI)序列。腦動脈狹窄率按照北美症狀性頸動脈狹窄試驗(North AmericanSymptomatic Carotid Endar tere ctomyTrial，NASCET)公式計算：[(狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠端正常直徑]×100%，腦動脈狹窄率≥50%記錄為腦動脈狹窄。影像資料由一名神經放射科高級職稱醫師及一名神經內科高級職稱醫師共同判讀，確定病變部位和性質。患者初次就診及隨訪的影像學資料都被納入研究範圍，以獲得盡可能充分的血管評估。
統計學方法
采用描述性方法進行統計學分析，計量數據不符合正態分布，用中位數和四分位數表示，對計數資料用率表示。統計分析使用Microsoft Exel 2010軟件。
【結果】
本研究共納入符合cSAH診斷標準的患者54例。其中男性34例(63%)，女性20例(37%)，中位數年齡58.5(48.8，70.8)歲;37例為住院患者，17例為急診就診但未住院患者。患者中腦血管病危險因素患病率較高：脂代謝紊亂23例(42.6%)，高血壓21例(38.9%)，糖尿病11例(20.4%)，吸煙8例(14.8%)，腦梗死病史7例(13.0%)，飲酒史7例(13.0%)，服用抗血小板藥物3例(5.6%)，冠狀動脈粥樣硬化性心髒病史2例(3.7%)，頸動脈支架史1例(1.9%)，TIA病史1例(1.9%)。
臨床表現
因急診患者觀察時間短，症狀學描述不充分，所以臨床表現部分隻分析住院患者資料。37例住院患者的症狀發生頻率依次為頭痛14例(37.8%)、肢體無力13例(35.1%)、麻木8例(21.6%)、構音障礙8例(21.6%)、癇性發作3例(8.1%)、意識喪失2例(5.4%)、失語2例(5.4%)、視物不清1例(2.7%)、無症狀1例(2.7%);症狀呈持續性21例(56.8%)、發作性16例(43.2%)。
影像學表現
54例患者中，出血多位於中央溝附近，額葉較多，頂葉次之，顳葉少見(表2)。
39例完成了腦血管造影檢查(CTA、MRA或DSA)，結果顯示病灶同側頸內動脈/大腦中動脈狹窄或閉塞23例(59.0%)，其中有3例合並對側血管狹窄或閉塞。在23處動脈狹窄性病變中，大腦中動脈狹窄7例，大腦中動脈閉塞5例，頸內動脈狹窄5例，頸內動脈閉塞5例，頸總動脈分叉狹窄1例(表3)(圖1)。
圖1 病例1，男，40歲;A圖：CT示左側中央溝出血(黑箭頭);B圖：CTA示左側大腦中動脈重度狹窄(白色長箭頭)，遠端分支減少(白色短箭頭)。病例2，男，71歲;C圖：CT示右側中央前溝出血(黑箭頭);D圖：MRA示右側頸內動脈重度狹窄(白色長箭頭)，皮層側支循環豐富(白色短箭頭);CT：計算機斷層掃描;CTA：CT血管造影;MRI：磁共振成像;MRA：磁共振血管造影
出血病灶範圍內均未發現動脈瘤。39例cSAH患者血管影像學表現在不同年齡、性別的分布特點為：50歲以上的cSAH患者(30例，76.9%)明顯多於50歲及以下的患者(9例， 23.1%)，並且50歲以上的30例患者中，腦動脈狹窄或閉塞在各種病因中所占比例最高(66.7%)，50歲及以下的9例患者中，腦動脈狹窄或閉塞少見(33.3%);就cSAH患者中腦動脈狹窄或閉塞者的數量和所占比例來說，男性(18/26，69.2%)多於女性(5/13，38.4%)(圖2～3)。
【討論】
隨著臨床卒中團隊和影像學的發展，研究者們得以在早期發現cSAH這樣一類不同於動脈瘤性或外傷性蛛網膜下腔出血的病例。但由於病例數的缺乏和研究方法的局限，現有資料主要來自病例報道和病例組研究。加上人群和生活環境的差異，導致對這類患者的描述差異巨大。
臨床表現有提示病因的意義。Rico等研究發現，頭痛在澱粉樣血管病(cerebral amyloidangiopathy，CAA)引起的cSAH中非常少見，而劇烈的雷擊樣頭痛多見於RCVS。本組患者一半以上在早期有頭痛，提示本組cSAH人群中CAA可能較少。在動脈瘤性蛛網膜下腔出血中，定位體征少見。本組患者中，偏身無力、偏身麻木、構音障礙等定位症狀和體征出現頻率較高，考慮主要原因可能是血流動力學障礙導致的短暫性腦缺血發作或腦梗死所致。
Cuvinciuc等認為，cSAH的病因具有高度異質性。相對常見的原因有可逆性腦血管收縮綜合征、腦澱粉樣血管病、顱內靜脈係統血栓、動靜脈畸形等，比較少見的原因是腦動脈狹窄或閉塞、腦動脈夾層、血管炎等。據Kumar等研究，60歲以下的患者，可逆性腦血管收縮綜合征是cSAH的主要原因;而在老年患者，cSAH通常是由於腦澱粉樣血管病。而據Nakajima等的觀察，一半以上的cSAH患者存在腦血管閉塞。
本組研究發現，影像學發現的cSAH同側腦動脈狹窄或閉塞占患者群體的一半以上。這從相關性上說明cSAH患者中腦動脈狹窄或閉塞並不少見。cSAH者合並的高血壓、高脂血症等腦血管病危險因素多，50歲以上cSAH患者患者腦動脈狹窄或閉塞數量和比例明顯高於50歲以下患者，cSAH患者男性多於女性，都提示在中國人中動脈粥樣硬化性腦動脈狹窄或閉塞反倒有可能是cSAH最常見的病因，並且與腦血管病危險因素密切相關。在本組人群中，抗栓藥物的使用率很低，提示cSAH的發生並非抗栓治療的並發症。
關於腦動脈狹窄或閉塞如何導致cSAH?國外的一些個案研究提出了他們的假說。顱內外大血管狹窄或閉塞時，軟腦膜動脈代償性擴張。在血流量增大或壓力升高時，這些小的代償血管由於管壁薄弱而破碎或者血管通透性增高。血管影像學提供了很多證據。一是cSAH常常出現於分水嶺區，二是通過MRI的FLAIR或其他序列可以觀察到軟腦膜上擴張的側支血管，三是經顱多普勒檢查可以觀察到動脈搏動指數下降的低阻血流。也有人認為慢性低灌注導致動脈遠端缺血缺氧，進而引起血管新生，形成一些小的側支血管，這些血管由於結構不佳而容易破裂。這個側支代償理論還可以部分解釋其他血管病變繼發的cSAH，比如煙霧病和大動脈炎。灌注減少之後，遠端缺血缺氧，血管新生，這些新生的側支血管容易破裂。
在本研究中，觀察到cSAH發生在中央溝附近的概率較高，此處為分水嶺範圍，部分支持了側支代償理論。在圖1的病例2中，直觀顯示了一側頸內動脈嚴重狹窄之後，皮層側支明顯增加，這也支持了側支導致cSAH的發病機製假說。但是目前正式發表的所有病例均未提供灌注成像。如果存在側支血流代償，可以預期在灌注成像上有可能觀察到相應皮層腦血容量(cerebral blood volume，CBV)增高、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)正常、平均通過時間(mean transit time，MTT)和達峰時間(time to peak，TTP)延長等影像學改變。這將是cSAH腦血管評估的重要方麵，有助於鑒別血流動力學改變導致的cSAH和CAA導致的cSAH，因為後者不具有這些特點。
本研究是回顧性研究，無法用統一的方法對腦血管進行評估。入選的患者中隻有部分患者接受了DSA檢查，這意味著一些潛在的微小的動脈瘤、微小的動靜脈畸形和微小的軟腦膜或硬腦膜動靜脈瘺會被漏診。由於大部分患者未接受MRI的T2*序列或SWI序列檢查，潛在的微出血會被漏診。本研究樣本量雖然比其他學者的研究有所增大，但不能涵蓋各種病因，仍然會存在較大偏倚，有待更大規模的研究驗證。
