中國卒中學會第一屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2015專題報道（CSA&TISC2015）

　　27日下午，王擁軍教授在缺血性卒中二級預防論壇上就“解讀二級預防指南中抗血小板藥物的推薦意見”做了精彩的報告，全場座無虛席。

　　王擁軍教授首先回顧了《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》，重點指出指南對非心源性卒中/TIA抗栓治療的六條推薦意見：

　　對於非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中複發及其他心血管事件的發生(Ⅰ級推薦，A級證據)。

　　阿司匹林(50 ～ 325 mg/d) 或氯吡格雷（75 mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物 ( I級推薦，A級證據) 。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150 mg/d 。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達莫（200mg）2 次/d 聯合應用或西洛他唑 100mg 2 次/d 可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物(I I級推薦，B級證據) 。抗血小板藥應在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上個體化選擇（Ⅰ級推薦，C級證據）。

　　有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀治療（Ⅱ類推薦，B級證據）。口服抗凝藥物與氯吡格雷聯合阿司匹林藥物治療效果的比較尚無肯定結論（Ⅱ類推薦，B級證據）。

　　發病在24 h內，具有高卒中複發風險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤3分)，應盡早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療21 d(Ⅰ級推薦，A級證據)。此後氯吡格雷或阿司匹林單藥均可作為長期二級預防一線用藥(Ⅰ級推薦，A級證據)。

　　發病在30 d內伴有症狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，盡早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療90 d (II級推薦，B級證據) （證據級別改為I級推薦，A級證據） 。此後阿司匹林或氯吡格雷單藥均可作為長期二級預防一線用藥(Ⅰ級推薦，A級證據) 。

　　非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷雙重抗血小板治療(I級推薦，A級證據)。

　　然後王擁軍教授就這六條推薦意見從以下4個方麵進行了詳細解讀。

抗血小板藥物選擇的原則和個體化

　　新版指南和2010版對比，增加了阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達莫（200mg）聯合應用或西洛他唑可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。並去掉氯吡格雷優於阿司匹林，尤其是對於高危患者。

雙重抗血小板的選擇

　　CHANCE研究的結果表明 ，TIA或輕型缺血性卒中應用阿司匹林聯合氯吡格雷無卒中生存風險、新發血管事件風險均顯著低於單用阿司匹林組，並且不會增加出血。因此對於發病在30 d內伴有症狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者，盡早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療90 天。

雙抗治療存在很大的種族差異嗎？

　　CHANCE研究發表後UpToDate、AHA/ASA、加拿大心髒&卒中基金會的二級預防指南均根據CHANCE研究的結果做出了推薦，那麼這一結果是否可以外推到加拿大和歐美人群呢？東亞人群CYP2C19 失功能(LOF)等位基因攜帶比例遠高於歐美人群，基因變異對患者藥物療效是否會產生影響呢？研究表明，CYP2C19基因變異亞洲心髒病患者複發風險高於歐美人群，輕型卒中/TIA患者90天卒中複發率高(氯吡格雷抵抗風險高)。因此，CHANCE研究的結果能否適用於歐美人群還需等待POINT研究的結果。

症狀性顱內動脈狹窄的抗血小板策略

　　回顧了2005年的WASID研究和2011年的SAMMPRIS研究。WASID研究的結果表明華法林和阿司匹林預防症狀性顱內動脈狹窄再發卒中同樣有效，但是華法林的大出血和死亡的患者比例明顯升高。SAMMPRIS研究的結果表明對於高危的顱內動脈狹窄患者，早期發現的積極藥物治療優於Wingspan支架的現象持續到延伸隨訪期。