如何為腦出血(ICH)患者製定適宜的血壓管理方案是臨床治療的重點及難點。近期，美國心髒學會和美國卒中學會(AHA/ASA)於《卒中》(Stroke)雜誌發布了新版自發性腦出血管理指南。此次新增或修訂的血壓管理指南內容將為ICH患者血壓管理提供更好的指導，具體推薦為以下幾點：
1.若ICH患者收縮壓在150mmHg至220mmHg水平且不存在急性血壓治療禁忌，將其收縮壓快速降至140mmHg不僅安全(Ⅰ類推薦，A級證據)且可改善功能預後(IIa類推薦，B級證據)(指南新修訂內容)。
2.若ICH患者收縮壓>220mmHg，考慮積極降壓治療可能是合理的，包括持續靜脈滴注和頻繁地血壓監測。(Ⅱb，C)(指南新內容)。
3.在預防ICH複發方麵，指南推薦，所有ICH患者均應控製血壓(Ⅰ類推薦，A級證據)(指南新修改內容)，且在ICH發作之後應立即著手控製患者血壓(Ⅰ類推薦，A級證據)(指南新增內容)。長期將收縮壓控製在130mmHg以下，舒張壓在80mmHg是合理的(Ⅱa類推薦，B級證據)(指南新內容)。
總之，血壓升高現象在急性腦出血時十分常見，造成血壓升高的因素多樣，但最終的結果是過高的收縮壓(SBP)與患者血腫擴張、神經功能惡化、死亡率升高及ICH後自理能力降低均相關。另外，僅有一項研究顯示，低水平的SBP導致ICH預後不良。
以下將針對指南推薦內容提供具體的臨床試驗證據。
早期強化降壓治療的安全性
一項高級影像學觀察性研究結果顯示，ICH患者無顯著缺血半影區，但CT可見血漿滲出相關的低密度腦水腫邊緣影像學特征。一項主要關注輕中度ICH患者的臨床隨機試驗顯示，在ICH起病的幾個小時內進行強化降壓治療並將SBP控製在140mmHg以下，這並未導致腦水腫區域的供血出現顯著降低，研究結果被CT灌注成像證實。另一項臨床隊列研究入組了211例ICH患者，在患者起病3小時內給予尼卡地平降壓治療(在平均30分鍾時將SBP降至160mmHg以下)，最佳預後出現在SBP最低組(<135mmHg)。
除了上述證據，ATACH研究及INTERACT的1期研究均證實，在ICH起病後進行快速降壓治療，將SBP水平控製在<140mmHg是安全的。INTERACT的2期研究進一步證實了在適宜患者中進行早期強化降壓治療不會增其死亡率及不良事件發生率。但各研究在“降壓治療對預後的影響及相關性”這個問題上的結論有差異。
早期強化降壓治療的療效
在評估早期強化降壓療效方麵，INTERACT 2期研究是當前規模最大的臨床試驗，其次要試驗評估指標統計結果顯示，強化降壓組患者的功能恢複、身體健康及精神健康狀況均顯著優於標準降壓組。但該研究無法證明強化降壓啟動時間點與預後的關係，同時發現強化降壓對血腫擴大不具有顯著作用。另外，該研究僅有1/3的患者在1小時內完成了SBP降壓目標，約有75%的患者出現的是輕中度血腫(<20ml)。
小結
總的來說，當前證據表明，早期強化降壓治療是安全和合理的。早期強化降壓患者預後功能恢複更好，且有不良事件發生率降低的有利趨勢。因此，對於症狀類似於INTERACT 2期入組標準的ICH患者，接受早期強化降壓並控製SBP低於140mmHg以改善其功能恢複是合理的。另一方麵，我們尚缺乏特殊亞群早期強化降壓的試驗證據，例如極高血壓(SBP>220mmHg)、廣泛而嚴重的ICH及需要外科手術降壓等情況。
由於降壓藥種類、降壓方式及患者臨床特點會影響降壓速度及程度，臨床醫生在用藥時需考慮可行性、藥理特征、潛在副作用及治療成本。
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參考文獻：J. Claude Hemphill III, et al. Stroke. Published online before print May 28, 2015,doi:10.1161/STR.0000000000000069
