神經病學是研究中樞神經係統、周圍神經係統及骨骼肌疾病的發病機製、病理、臨床表現、診斷、治療及預防的一門臨床醫學學科。作為醫學一個重要的分支學科它具有極其悠久的曆史，並經曆了漫長的發展曆程，但直到19世紀真正意義上的神經病學才步入誕生和發展階段，與其他醫學學科相同，20世紀是神經病學飛速發展的世紀，有許多革命性的成果誕生。時間轉眼間到了21世紀，科學技術的發展和醫學模式的轉變為神經病學提供了更多的發展機遇，同時也提出了更多的挑戰。如何發展神經病學是我們每一個神經病學專科醫生都應該思考的問題，因此本文對神經病學的現狀和未來發展提出自己的看法，希望能起到拋磚引玉的作用。

　　一、神經病學的現狀

　　當今的時代是一個知識與科技爆炸的時代。對於醫生來說一方麵高交互式的信息傳播形式可以使我們快速獲取有用的醫療信息，但過度膨脹的信息和知識又為我們帶來了前所未有的壓力，在充斥著各種混雜信息的汪洋大海中我們會有些無所適從。現代化診療手段大幅提升了疾病診斷的準確性和治療效果，但科技進步還沒有解決所有問題，有很多疾病甚至是常見病我們依然束手無策或沒有較為有效的手段。醫療技術的微觀化使得醫生們也越來越傾向於從微觀角度來觀察疾病而忽視從整體角度考量疾病的轉歸，整體觀念變的越來越淡薄。作為神經科醫生我們也同樣麵臨著這些問題。

　　（一）很多神經科常見病仍然缺乏有效診療手段

　　腦卒中在我國死因已位居首位，如何有效地控製腦卒中已成為全社會關心的問題。急性腦梗死rt-PA溶栓治療的時間窗僅有4.5h，無法惠及大部分患者，理論上可使多數患者受益的神經保護療法仍然在探索，腦卒中仍然保持了較高的病死率和致殘率，缺乏特效治療方法。與此類似的疾病如顱腦和脊髓損傷我們也僅能依靠綜合治療部分改善患者的預後。

　　隨著社會的發展和老齡化進程的加劇，神經係統退行性疾病發病率呈逐年上升趨勢，帕金森病和阿爾茨海默病已經成為神經科的常見病。對於這類疾病雖然已經做了大量的研究工作，但仍缺乏有效的治療手段。神經元再生是近年來的研究熱點，如何補償丟失的神經元並使其完美地整合入神經係統是根治這類疾病的關鍵手段，但是到目前為止沒有臨床證實的有效方法。

　　神經係統感染性疾病的診斷和治療已經取得了長足的發展，特別是腦脊液細胞學和抗生素的發展大大提高了感染性疾病的診療水平。但是很多此類疾病仍然缺乏有效的確診金標準，很多情況下醫生僅能通過診斷性治療來觀察病情，病原菌耐藥性也已愈加成為值得關注的問題，病毒性腦炎也缺乏特效治療藥物。

　　癲癇是另一類重要的神經科疾病，具有極高的發病率。雖然抗癲癇的新藥不斷問世，但是也僅能控製癲癇發作，患者需要持續服藥，20％的癲癇屬於難治性癲癇，如何根治癲癇我們仍需進一步研究。

　　此外對於很多非常見神經係統遺傳性疾病我們就更加束手無策了，如Huntington病、遺傳性小腦性共濟失調等。很多時候無法診斷，即便明確診斷我們也會陷於無法治療的境地。神經科診療手段的進一步飛躍仍有賴於科技的發展。

　　（二）醫生乃至整個醫療係統的整體觀念淡薄

　　醫學技術的進步不斷帶領我們向著微觀世界探索，我們對人體的認識從整體→器官→細胞→分子。從某種程度上來說我們已經陷入微觀世界的汪洋大海中無法自拔。對疾病的認識僅僅是器官、細胞乃至分子結構的異常，而忽略了對整體的考量，我們陷入了3大“割裂”之中。

　　1.臨床學科之間的割裂：現在的醫學模式是“係統和器官主導型”模式，整個人體已經被割裂成為各個器官或組織且仍有不斷細化的趨勢。就神經科而言已經分為了神經內科、神經外科和精神科。醫生過度關注於某一個器官甚至是某一種組織細胞，患病的人已經被拆分成為患病的器官和組織而不是一個整體。醫生對病人缺乏整體觀念，僅僅是憑CT/MRI，或者是檢查單上的幾個分子異常來評判疾病，當疾病涉及多個係統時我們往往僅能請相關科室會診，但是前來會診的醫生同我們一樣是管中窺豹，最終為患者提供的是一份拚湊起來的治療方案。這樣的方案是否是最佳方案？在很多情況下答案是否定的。

　　2.臨床醫學與預防醫學的割裂：被譽為“藥王”的古代著名醫學家孫思邈在他的論著《千金要方》中提到“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。”可見在那時人們就已經意識到預防醫學的重要性，可時至今日預防醫學卻一直沒有受到應有的重視。誰都知道防患於未然的重要性，但卻缺乏實際行動。現在的神經科醫生都僅僅是醫“已病之病”而忽略了“未病之病”和“欲病之病”。像常見病腦卒中就是一種可以預防的疾病，但我們總是在卒中的治療上投入了太多的資源和精力，而對於卒中的預防則重視不夠甚至覺得那並不是自己的工作，結果是本來預防醫學一個醫生可以完成的工作現在需要100個臨床醫生完成，造成大量社會資源的浪費。

　　3.醫學與人文的割裂：現在的生物醫學模式認為生命這種高級的運動形式是由物理化學等低級運動組織而成的，所以也應該從物理化學角度來解釋和闡述疾病。不可否認這種觀念在很大程度上促進了醫學的發展也為臨床提供了定量的客觀依據。但這種模式卻僅僅強調人的自然屬性而忽略了人的社會屬性，即便是精神疾病也要求用物理機製的紊亂來解釋。這種醫學模式從框架上就沒有為社會心理等因素留下空間。在這種醫學模式下我們的醫生也過度關注於數據而對與疾病發展轉歸密切相關的心理社會因素漠然置之。

　　現在的醫療環境每位醫生都應該深有體會不需本文贅述，造成這種現狀的原因固然有政策、法規和社會因素，但我們醫生也必然要負擔很大的責任。每當我們抱怨患者不懂醫學的深奧或醫生的艱辛時我們也忽略了很多情況下患者已經不自覺地應用一種新醫學模式在要求我們。這也就是生物-心理-社會醫學模式，此種模式最早在1977年由美國醫學家Engle提出，強調的就是醫學“整合”。 但一種新的醫學模式的形成是一個巨大的係統工程，不僅僅是我們醫療係統的努力，同時需要政策、法規、文化、價值觀等多方麵因素的參與與整合。故30多年來此種模式沒有在醫學係統中得到實踐，但卻是我們未來的發展方向。

　　二、未來發展的思考

　　21世紀是一個變革的世紀，我們的社會正經曆著快速的發展和轉型，而醫療係統作為社會的重要組成部分勢必會麵臨重大的變革。 對於神經病學來說我們將要迎接或者說正在迎接兩方麵的變革。其一是醫療技術的革新；其二是醫療模式的轉變。當然這兩者本身就是相輔相成辯證統一的。

　　（一）醫療技術的革新

　　科技的發展往往出人意料，有些可能的成就現在就已經能夠看到工作基礎，而有些被貼上科幻標簽的成就興許也並不那麼難於實現。

　　1.更為精確有效的微創或無創定位定性診斷工具：缺乏有效的定性診斷工具是神經科一直麵臨的難題，這也將是神經病學重點解決的課題，未來新的診斷工具可能是疾病特異性分子、微創活檢技術或納米機器人，當然神經科醫生最願意看到的是可以明確定性診斷的影像學技術，這樣既保證無創又可以一次完成疾病的定位和定性診斷，而且最好能夠實現床旁監控。這雖然聽上去有些天方夜譚，但是既然電磁波和原子自旋都能成為診斷工具，我們對未來還是可以滿懷期待。

　　2.更為有效的治療藥物：現在的新藥研發可謂日新月異，但我們期待的是革命性的新藥誕生。特別是在癲癇治療、神經保護劑和抗病毒藥物領域，在未來的幾十年裏很可能取得突破性進展，必定會顯著改善癲癇患者的預後、降低缺血性腦血管病和中樞神經係統病毒性感染的致殘率和死亡率。

　　3.臨床可行的神經替代治療方法：神經元的非可再生性一直是神經科醫生頭疼的問題。近年來神經發生和神經幹細胞移植成為神經專業的研究熱點，如果上述研究能夠取得突破性進展將有可能徹底改變一些神經科疾病的治療現狀。

　　4.更為個性化的診療方案：1990年多國聯合啟動了人類基因組計劃，利用10年時間破譯了這本生命天書。人類基因組計劃是人類科學史上裏程碑式的創舉，我們可以相信在不遠的將來它的成果將被應用於臨床。屆時每個人的基因組將被破譯，每個人對遺傳特征性疾病的易感性以及藥物的敏感性將一目了然，醫生可以為患者推出較為個性化的診療方案。像腦卒中、阿爾茨海默病這類疾病神經科醫生可以提早開展一二級預防，疾病用藥也可以針對個人選擇最佳的藥物和劑量。這無疑將是人類疾病診療技術的又一次飛躍。

　　（二）醫學模式的轉變

　　正如前文所論述的那樣當今的醫學模式是一種分科過細且相互“割裂”的醫學模式，這種模式已經為我們帶來了很多問題，也必然會催生變革。現在整合醫學已越來越成為人們關注的焦點並可能成為未來的醫學模式。

　　整合醫學強調各個學科之間的整合，現在科室越分越細的現象將得到製止，科室之間將開始嚐試整合，以達到分科最優化的目的，不同學科之間的壁壘將被打破。隨著微創和機器人技術的日益普及，在未來神經內外科有可能重新歸為一個科室，而神經科醫生也必須掌握更為全麵的醫學知識。在今天看來這可能比較難於實現，但隨著診療手段的不斷進步和信息醫學的不斷發展科室整合將會逐步實現。

　　整合醫學強調臨床醫學與預防醫學的整合。在未來預防醫學科室將與臨床科室高效整合。從疾病的一、二級預防開始為患者提供健康查體建立健康檔案到疾病的快速診療以及後續的康複治療實現一條龍的服務，改變現在不以患者為中心、醫出多門的現狀。

　　整合醫學強調醫學與人文社會的整合。醫學與人文的整合實際上是一個十分龐大而又艱巨的課題，醫護人員所能做到的是更加人性化地對待患者，建立以患者為中心的思想。而實際上兩者的整合更有賴於整個社會的參與。醫療係統僅僅能解決一部分人類的健康問題，而健康問題更多是由社會因素所決定。決定健康的社會因素包括宗教、文化、生活環境等多方麵因素，如何為人類提供更為公平的健康環境需要社會的發展和價值觀的轉變。但即便如此如何形成一種健康的生活方式和心態仍然是需要研究和解決的難題。如果能夠解決這些問題，將來我們醫生也將麵對一種更為健康的社會心態。

　　21世紀是生命科學的世紀，而神經科學又是其中的重中之重。雖然神經病學的發展經曆了很多坎坷，現在也麵臨很多問題，但在這個領域我們也雲集了世界一流的科學家與醫療工作者，相信經過我們的不懈努力，神經科學與神經病學的未來將會一片光明。

　　中華醫學雜誌 2013年11月第93卷第43期