帕金森病是神經內科較常見的一種運動障礙疾病，其治療藥物包括多巴製劑、受體激動劑、酶抑製劑以及抗膽堿能藥等。當我們翻看帕金森病藥物的說明書時可以注意到，每種藥物都有其相應的禁忌症。如苯海索（安坦）的禁忌症包括有“青光眼、尿瀦留、前列腺肥大”，多巴絲肼（美多芭）的禁忌症有“內分泌、腎（透析者除外）、肝功能代償失調或心髒病、精神病、閉角型青光眼，25歲以下的患者（必須是骨骼發育完全的患者），妊娠期以及未采用有效避孕措施的有潛在妊娠可能的婦女”。反觀卡左雙多巴控釋片（息寧）的禁忌症，僅列出了“閉角型青光眼、疑有皮膚損傷或有黑色素瘤病史”這兩個禁忌症。美多芭和息寧的成分相差無幾，禁忌症的數量卻相差如此之多，這些禁忌症的製定是否有依據呢？這給臨床醫生的日常診療帶來了很多迷思。我們知道，PD病人沒有起病年齡的下限，當在門診遇到一個少年型PD患者（很可能25歲以下），若其病情已到了必須要用多巴製劑控製症狀的程度，是否需要因為說明書的限製而改用他藥呢？一個黑色素瘤的PD患者，是否應該遵循說明書的指導選擇美多芭，而不是息寧呢？這次，我們先來談談黑色素瘤。
黑色素瘤是由異常黑素細胞過度增生引發的常見皮膚腫瘤，惡性程度極高，占皮膚腫瘤死亡病例的極大部分。人們開始關注黑色素瘤與PD之間的關係源於1972年的一篇病例報道：一名50歲的男性PD患者在使用左旋多巴前進行了黑色素瘤的切除手術（切除時並沒有腫瘤轉移證據），該患者在開始左旋多巴治療4月後黑色素瘤複發，於是停用了左旋多巴。自此，關於左旋多巴使用與黑色素瘤的發生先後關聯的病例報道如雨後春筍般出現。那麼，黑色素瘤的發生與左旋多巴真的有關嗎？從生化角度來說，這種關係似乎存在：外周組織的左旋多巴可刺激黑素原生成，從而導致黑色素積聚、黑色素瘤生長，這似乎可以從發病機製上解釋它們之間的因果關係。黑色素瘤也自然而然地被寫進了多巴製劑的用藥禁忌中。剛結束不久的雷沙吉蘭III期臨床實驗，更是把黑色素瘤列為受試對象的排除標準。
在一項納入8090名 PD患者和32320名健康人的巢式病例對照研究中， PD病人腫瘤發病率較健康人群低，黑色素瘤發病率卻是健康人群的4-5倍。然後在回顧了發生與不發生黑色素瘤PD病人的用藥史後發現，左旋多巴及其他帕金森藥物均不能提高黑色素瘤的發生風險（圖1）。研究者得出結論：PD病人黑色素瘤的高發率與抗帕金森藥物使用無關，而可能與疾病本身的特點有關。接下來一係列的研究也得出了類似的結果。多巴製劑和黑色素瘤之間的關係可能隻是“雞叫”和“天亮”之間的關係：有時間相關性，卻不存在因果關係。
圖1：發生和不發生黑色素瘤PD病人的危險因素分析（診斷、左旋多巴劑量、用藥種類）
目前關於PD病人好發黑色素瘤機製的假說主要有以下這些:（1）PD確診或左旋多巴使用前黑色素瘤的高危因素已經存在，兩種疾病有著共同的高危因素。（2）黑素細胞和多巴胺能神經元有共同的胚胎起源（3）兩種疾病在基因易感性上有重疊（4）兩者有共同的病理基礎，如α-syn的沉積。這些深層機製的研究，尚待進一步的探索。但無論如何，都不能把黑色素瘤的發生“怪罪”到多巴製劑的使用上。
2011年MDS（Movement Disorder Society，國際運動障礙協會）發布的PD運動症狀治療指南指出：至今沒有證據表明多巴製劑或雷沙吉蘭與黑色素瘤及其他皮膚腫瘤有關，PD病人較健康正常成人發生黑色素瘤的風險高1-3倍，這其中的原因尚未可知，但已證實與抗帕金森藥物治療無關。
因此，對於PD病人，定期的皮膚檢查是有必要的，應由具有專業資質的皮膚科醫生來進行。 對於有黑色素瘤的PD病人，抗帕金森病的藥物選擇沒有禁忌。而對於神經內科的臨床醫生，我們平時可以參考用藥說明，但絕不是“盲從”，從臨床中發現問題→尋找證據→得出結論的過程正是經驗醫學和詢證醫學的最佳結合。
參考文獻：
Rampen, F. (1998). "Melanoma and levodopa." J Am Acad Dermatol 38(5 Pt 1): 782-784.
Zanetti, R., et al. (2006). "Melanoma, Parkinson's disease and levodopa: causal or spurious link? A review of the literature." Melanoma Res 16(3): 201-206.
Zanetti, R. and S. Rosso (2007). "Levodopa and the risk of melanoma." Lancet 369(9558): 257-258.
Olsen, J. H., et al. (2007). "Treatment with levodopa and risk for malignant melanoma." Mov Disord 22(9): 1252-1257.
Vermeij, J. D., et al. (2009). "Parkinson's disease, levodopa-use and the risk of melanoma." Parkinsonism Relat Disord 15(8): 551-553.
Bertoni, J. M., et al. (2010). "Increased melanoma risk in Parkinson disease: a prospective clinicopathological study." Arch Neurol 67(3): 347-352.
Liu, R., et al. (2011). "Meta-analysis of the relationship between Parkinson disease and melanoma." Neurology 76(23): 2002-2009.
Fox, S. H., et al. (2011). "The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease." Mov Disord 26 Suppl 3: S2-41.
