來自美國南卡羅來納大學醫學院的奇莫維茲(Marc I.Chimowitz)教授做了有關“顱內動脈粥樣硬化(ICAS)和其他顱內血管病變卒中患者二級預防策略”的專題報告。Chimowitz教授講到，顱內動脈硬化性腦血管病是全球化的沉重話題，在亞洲占據卒中病因的27%~56%，在美國占8%~11%。ICAS的卒中複發率和致殘率非常高，但遺憾的是有關ICAS的大型RCT很少。對於複發性卒中，ICAS作為病因尤為特別。從“雙抗”的使用方法、時間到血管內治療，Chimowitz教授細數了顱內動脈硬化性腦血管病治療的治療新進展。從WASID、CLAIR、SAMMPRIS、CHANCE、VISSIT研究到針對其他病因腦血管病的STOP、STOPⅡ和SITT研究，Chimowitz教授總結分析了近年來對缺血性腦血管病治療有重要影響的RCT。

抗栓治療從WASID研究來看，抗栓藥物治療――無論是抗凝(華法林)還是抗血小板(阿司匹林)治療均有效，二者預防ICAS卒中的效果相當;“雙抗”阿司匹林與氯吡格雷(合用21天至3個月，3個月後改為阿司匹林或氯吡格雷“單抗”)效果似乎好於“單抗”。但我們仍有未解決的問題，主要體現在延長“雙抗”使用時間是否有益、新型抗凝藥物(如Ⅹa因子抑製劑或凝血酶直接抑製劑等)是否有效等，有待將來的臨床試驗驗證。

危險因素控製和管理從WASID和SAMMPRIS研究來看，若采用常規方法進行管理，相關危險因素控製往往不滿意;而針對特定危險因素、改善生活方式和提供免費藥物治療，實現對相關危險因素(血壓、血脂等)的良好控製，臨床上往往獲益。但是，實際的臨床狀況通常比較複雜，具體實施過程及效果仍是未知數。

血管內治療Chimowitz教授認為，支架無益於症狀性ICAS(70%~99%)患者，其主要依據來自SAMMPRIS研究(采用自膨式Wingspan支架)和隨後的VISSIT研究(采用球囊擴張式Pharos支架)。SAMMPRIS研究3年隨訪結果證實藥物治療優於支架置入。Chimowitz教授指出，在以球囊擴張式支架為幹預手段的VISSIT試驗後，介入幹預並沒有被全盤否定。他提到了自己今年在《美國醫學會雜誌》(JAMA)上針對血管內治療的一篇評論並提到，現實情況需要更多的RCT，需要新的治療策略繼續深入對顱內動脈狹窄高危腦血管病患者的研究。這一現實也同樣困擾著所有卒中治療團隊。一方麵，盡管目前推薦高危顱內動脈狹窄患者進行規範藥物治療，但仍有很多患者不斷發展為卒中;另一方麵，對於這類患者除了RCT證實不利的血管內治療，目前我們尚沒有其他選擇。

筆者認為，SAMMPRIS和VISSIT研究無論是患者篩選(納入了穿支閉塞患者、距離最近一次卒中症狀發作不超過3周等)，還是納入中心選擇(納入中心手術量低、每個中心每年納入患者平均少於2例、術者經驗不夠)，均存在設計上的缺陷，這可能與30天圍術期並發症發生率高相關。而且，SAMMPRIS試驗發表後，隨著術者經驗不斷豐富以及患者篩選更加嚴格，多數臨床研究30天內的並發症均控製在10%以內;近年來國內一些大型臨床醫學中心報告的數據甚至不超過5%。

國家“十二五”期間，首都醫科大學宣武醫院聯合國內共8家大型醫學中心展開了症狀性顱內動脈狹窄不同療法的多中心隨機對照研究――CASSISS研究。該研究對納入中心和患者篩選更加嚴格，旨在對比藥物與Wingspan支架置入的有效性和安全性。前期預試驗登記研究結果提示，患者30天圍術期卒中發生率僅2%。

缺血預適應既往關於缺血預適應治療的研究較少。2012年有中國學者通過血壓計袖帶反複充氣加壓雙側上肢進行缺血預適應，每天2次，連續300天，取得了陽性結果――300天卒中發生率為7.9%，顯著低於對照組的26.7%。但該研究囿於小樣本(68例患者)，仍需大型RCT進行驗證。另外，預適應方法差異較大，采用雙側還是單側加壓、每天2次還是1次、每次持續時間多長、患者依從性如何及缺血預適應產生的生物標誌物與臨床結果的相關性等問題仍有待解決。

顱內非動脈粥樣硬化性病變如顱內動脈夾層、鐮形紅細胞血管病、煙霧病、放射誘導性血管病、原發性中樞神經係統血管炎、可逆性腦血管收縮綜合征、水痘-帶狀皰疹血管病、肌纖維發育不良、神經纖維瘤病等，這些疾病囿於罕見、樣本量不足，很難完成大型RCT以獲得相關臨床治療證據。