腦出血後重啟抗凝治療的最佳時機有待於進一步探討。在急性期，重啟抗凝治療引起的持續出血或再出血的風險超過了血栓栓塞的風險。Majeed 等根據研究結果分析，腦出血標誌性事件發生後35 d 內，未接受華法林抗凝治療的患者和使用華法林抗凝治療的患者每天發生腦出血的幾率分別為0． 18% 和0． 75%。在36 ～ 63 d 該幾率分別為0． 44%和0． 20%，以及64 ～ 217 d 分別為0% 和0． 049%。未使用華法林抗凝的患者和使用華法林抗凝的患者在腦出血發生後77 d 內每天發生缺血性卒中的幾率分別為0． 068% 和0%。在78 ～ 329 d，二者分別為0． 039% 和0%。在重啟華法林抗凝後大約10 ～ 30 w 顱內出血或缺血性卒中的組合風險降到最低點。因此，該研究推薦的合理的重啟抗凝治療時機為出血停止10 w 以後。
華法林的替代治療
房顫患者重啟抗凝治療時，考慮到不論不可預知的風險還是獲益，抗血小板治療都不能替代華法林抗凝治療。事實上，Olesen 等報道，阿司匹林抗血小板治療預防卒中/血栓栓塞並不能產生臨床獲益。左心耳封堵術曾經被推薦用來作為另外一種替代治療方式。據Ｒasmussen 等報道，盡管所有的抗栓藥物都會增加顱內出血的風險，但對於新型口服抗凝藥例如達比加群、立伐沙班和阿呱沙班等所致的出血風險比華法林顯著降低。這一類新型藥物可以提高臨床淨獲益。事實上，當出血和梗塞的風險均高的時候，新型口服抗凝藥比華法林表現出個更多的臨床獲益。由於新型口服抗凝藥所致腦出血風險顯著低於華法林，所以對於使用華法林抗凝治療引起腦出血的患者，重啟抗凝治療時可以考慮改用新型口服抗凝藥。
總結
為了更好的決定是否重啟華法林抗凝治療，需要評估抗凝治療的再出血風險和未抗凝治療的缺血性卒中風險。目前，本文總結目前達成的幾點共識如下:
( 1) 合並腦葉出血或腦澱粉樣變性的患者抗凝治療相關腦出血再發風險高於血栓栓塞事件，因此，此類患者不考慮重啟抗凝治療。
( 2) 深部腦出血和缺血性腦卒中基線發生風險＞ 6． 5% /y 的患者( 相當於CHADS2 評分4 分或CHA2DS2-VASc 評分5 分) ，重啟抗凝治療可以顯著獲益。
( 3) 目前獲得的數據並不建議通過MＲI 預測腦出血和華法林相關的腦出血風險來決定房顫患者停用抗凝藥。
( 4) 目前推薦重啟抗凝治療的時機應該在出血事件發生10 w 以後。
( 5) 房顫患者重啟抗凝治療時，不論考慮到因此所帶來的不可預知的風險還是獲益，抗血小板治療都不能替代華法林抗凝治療。
( 6) 由於新型口服抗凝藥所致腦出血風險顯著低於華法林，所以對於使用華法林抗凝治療引起腦出血的患者，重啟抗凝治療時可以考慮改用新型口服抗凝藥。
