患者，女，63歲。高血壓病史20年，長期口服苯磺酸氨氯地片 5mg qd 控製，血壓控製可。2014. 4門診診斷陣發性房顫，長期口服比索洛爾 5mg qd控製心率，未服用抗凝或抗血小板藥物。

　　2015.1.18 17:00於家中洗澡時跌倒，左下肢乏力，口角歪斜，言語不清，左腕部腫脹疼痛。

　　18:20至我院急診，NIHSS評分6分，頭顱CT未見明顯異常【臨床體征考慮右側半球腦梗】。左側腕部正側位片提示左側橈骨骨折。化驗提示肝酶輕度升高。患者係左側尺橈骨新鮮骨折，為溶栓禁忌。急性期阿司匹林100mg 口服治療。入院後進行CHADS2評分3分。

　　1.19 16:30 患者突發意識障礙，GSC評分 E.M.V 1.3.1，查體：雙眼持續性向左凝視，【體征考慮新發左側半球大麵積梗塞】。心電監護示房顫心律。予靜脈西地蘭控心室率，繼續口服比索洛爾維持心率。

　　1.20 患者生命體征穩定後，複查頭顱CT並啟用低分子肝素 5000 iu q12h抗凝治療。

頭顱CT複查 左側顳葉低密度，右側基底節混合密度灶【新發左側腦栓塞？非症狀性出血轉化？】

　　1.22因呼衰插管予以呼吸機輔助呼吸。
2.6 頭顱MRI 雙側基底節及左側額顳葉、島葉亞急性梗死伴出血。頭顱CTA未見明顯異常。頸部CTA示右側椎動脈較對側發育性纖細；雙側頸內動脈虹吸段鈣化。

　　【房顫的卒中一級預防】

　　2014ACC/AHA/HRS 房顫管理指南中對於栓塞的預防推薦，對於非瓣膜性房顫患者，應使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險。如評分≥2分，應推薦使用口服抗凝藥，包括華法林和新型口服抗凝劑，具體方案需充分評估患者的抗凝獲益和出血風險以及患者的意願製定。本病例女性，有高血壓病史，入院前CHADS2評分3分，卻無口服抗凝藥物治療，可能為本次發病的主要原因。血管評估後CHA2DS2-VASc評分3分。

　　如何避免房顫患者缺血性卒中後短時間內再發栓塞？

　　分析該患者發生二次栓塞的原因如下：

　　1.患者骨折病史，可能誘發血液高凝狀態；

　　2.患者既往長期口服比索洛爾控製心率，第二次栓塞當天停服藥物，可能是造成患者血流動力學不穩定的原因，進而導致栓子形成和脫落；

　　3.第二次栓塞距第一次發病不足48h，尚未啟動對房顫患者的卒中二級預防，即抗凝治療。

　　根據2013年美國缺血性卒中急性期管理指南，急性缺血性卒中48h內啟用抗凝治療雖然可降低卒中複發風險，但其獲益被增加的出血風險抵消，即使對於心源性栓塞亞組，包括房顫患者，該獲益仍不顯著。但該病例可能提示存在高凝狀態的房顫患者缺血性卒中後早期應用抗凝治療，並積極控製心室率維持血液動力學穩定，是預防二次栓塞的重要手段。但同時應注意抗凝治療帶來的出血風險，以及因心室率降低而發生的低血壓風險。

　　參考文獻
[1] January C T, Wann L S, Alpert J S, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1~e76.
[2] Jauch E C, Saver J L, Adams H J, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke,2013,44(3):870~947.