糖尿病作為腦血管病特別是缺血性卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)的危險因素已經得到公認。越來越多的證據表明，高血糖可以增加卒中發生率，是卒中的獨立危險因素。卒中患者中15%-33%患有糖尿病，且9.1%的卒中再發可歸因於糖尿病早期的胰島素抵抗和糖耐量異常也可增加缺血性腦卒中的發病風險。而且卒中急性期血糖過高或過低均可對卒中預後，產生不良影響。
為了使卒中患者接受規範的血糖管理，做好卒中的二級預防，降低卒中患者的再發風險，特製定腦卒中血糖管理指導規範，以供臨床醫生參考。
一、缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理
1. 高血糖
1.1 指導規範：
對於急性缺血性卒中/TIA患者，應盡快測量並監測血糖，
當血糖高於10.0mmol/L時應該給予降糖治療，急性期首選胰島素，並注意防止低血糖發生。
1.2 證據：
卒中急性期的高血糖主要分為兩種，一種是既往已知或存在但不知曉的糖代謝異常，並可因卒中所致的應激使既往的糖代謝異常加重，另一種為單純的應激性血糖升高，二者在急性卒中時難以區分。無論以上何種形式的高血糖均對卒中患者不利。既往許多研究均表明，與血糖正常患者相比，同時合並糖代謝異常的卒中患者卒中後神經功能恢複更加緩慢，並發症更多、再發急性心腦血管疾病意外的風險更大。
入院時高血糖的缺血性卒中患者在接受溶栓後其症狀性顱內出血風險和不良預後的概率均高於血糖正常的患者。但是即使存在眾多的類似研究結果，仍不能證明髙血糖與不良預後間存在肯定的因果關係。
在降糖方式選擇方麵，2008年和2009年的兩項較小樣本(n=46，n=74)的臨床隨機對照研究表明，在腦梗死急性期(分別為發病12h內和24h內)進行強化降糖安全可行，盡管前一項研究中強化降糖組有11例(35%)患者發生低血糖，但並無不良反應發生。
在降糖治療對腦卒中預後影響方麵，GIST-UK 研究旨在探明在缺血性卒中發病24h內應用胰島素治療能否降低患者3個月死亡率，在該研究中，933名發病24h內的急性缺血性卒中患者(血漿葡萄糖水平為6-17mmol/L)被隨機分為葡萄糖 -鉀-胰島素治療組和生理鹽水對照組，治療組目標指尖血糖濃度為4-7mmol/L，治療持續時間為24h，結果表明，兩組間3個月死亡率和不良預後無顯著差別。
盡管未得出陽性結論，但是該研究有幾點設計缺陷需要注意：首先，該研究因納入病例較慢而提前終止，並未達到預先設計的2355例的樣本量，可能由於樣本量少而未顯示出兩組的顯著性差異，其次，該研究兩組患者治療期間血糖差異較小，且對照組在治療後6-24h的平均血糖也顯示 為低於7.0mmol/L,最後，該研究平均接受治療的時間為發病後 13 小時(可能越早治療效果越好)，因此，部分病例可能錯過了最佳治療時機。
正在進行的 SHINE 研究計劃納人 1400 例發病 12h 的急性腦梗死合並高血糖的患者，入組患者將被隨機分為強化降糖組(4.4-7.2mmol/L)或標準血糖管理組(<10.0mmol/L)，主要結局指標為三個月時預後，同時該研究也計劃進行阿替普酶溶栓組的亞組分析，期待該研究帶來更多的證據。
總之，對於急性缺血性卒中患者來說，最佳的降糖治療時機、目標血糖濃度及降糖治療方法等仍不確切，對接受溶栓的患者是否需要特殊的目標血糖也不得而知，這些方麵均缺乏相關的循證醫學證據。但是需注意的是，過於激進的降糖治療可能導致低血糖發生的風險增加。因此，在尋求血糖達標的同時，還應注重安全性，有效地避免血糖波動，減少低血糖尤其是嚴重、急性低血糖的發生。
2. 低血糖
2.1 指導規範：
①對所有急性卒中/TIA患者盡快測量血糖。
①對於血糖低於3.3mmol/L的患者應該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可，避免血糖過髙。
2.2 證據：
卒中急性期出現低血糖的情況並不常見，大多可能與應用治療糖尿病的藥物有關。嚴重的低血糖可產生各種神經係統症狀，並可導致抽搐或產生類似卒中的症狀。低血糖可在卒中的基礎上進一步加重腦損傷，直接導致腦缺血損傷及腦水腫加重，嚴重低血糖甚至可造成不可逆的嚴重腦損傷。
對於缺血性卒中患者，發病後應該盡可能早地測量血糖，對於血糖低於3.3mmol/L(60mg/dL)的患者應該給予緊急處置，大多數患者可通過緩慢靜脈注射20-40ml 50%的葡萄糖得到快速糾正。也可選擇口服補糖，但提升血糖速度較慢，且不能用於意識障礙或吞咽障礙等患者。
二、缺血性卒中/TIA二級預防中的血糖管理
1. 指導規範：
①對於無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應該做到盡早篩査血糖，應盡早査空腹血糖和糖化血紅蛋白，對空腹血糖小於7mmol/L的患者急性期後應做OGTT試驗，保證對糖尿病 或糖尿病前期的盡早發現。
②在缺血性卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將糖化血 紅蛋白控製在小於7.0% (平均血漿葡萄糖為8.6mmol/L)水平。
③在保證不發生低血糖或其它嚴重不良反應的情況下，—些患者可選擇更加嚴格的標糖化血紅蛋白水平(6.5%)(平均血漿葡萄糠為7.8mmol/L),這些患者可能也括糖尿病病史短，預期壽命長及無嚴重心血管疾病的患者。
④對於有嚴重低血糖亊件發生史，預期壽命短，存在嚴重的微血管或大血管並發症，存在其他嚴重並發症，以及糖尿病病史長且應用包括胰島素在內的多種藥物都難以控製血糖的患者，可考慮將目標糖化血紅蛋白水平提高為8.0% (平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L) 。
2. 證據：
缺血性卒中/TIA患者需進行合理的血糖管理這點並無異議。伹是關於合並糖代謝異常的缺血性卒中/TIA患者日常血糖管理的相關循證醫學證據尚比較缺乏，現有的國內外指南中的推薦意見多來自一級預防的證據。而且，無論是對於一級預防還是二級預防，至今均無充分的循證醫學證據證明嚴格的血糖管理能降低糖尿病患者卒中發生或卒中再發的風險。
1998年發表的英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS研究)將3867例新近診斷的2型糖尿病患者隨機分為強化血糖管理組(磺脲類藥物加或不加胰島素)和常規血糖管理組(主要通過幹預生活方式)，10年後兩組的平均糖化血紅蛋白分別為7.0%和 7.9%，結果表明，強化降糖組與糖尿病相關的任何終點亊件比標準血糖管理組低12%，但是該區別主要是在於糖尿病相關的小血管疾病，兩組間大血管疾病患病率無顯著差別。
後來發表的關於糖尿病患者長期強化降糖的大的臨床試驗均未得出強化降糖優於標準血糖管理的結論，2008年發表的糖尿病患者心血管疾病風險控製研究(ACCORD研究)甚至因發現強化降糖(平均糖化血紅蛋白為6.7%)與標準血糖管理(平均糖化血紅蛋白為 7.5%)相比顯著增加患者死亡率而提前終止。
2013年發表的一項 meta 分析包括了所有糖尿病患者長期血糖管理的大的臨床試驗，選定的主要結局指標為卒中發生率，結果表明，強化血糖管理與標準血糖管理相比並不能顯著降低患者卒中發生，但是可降低體重指數大於30的患者的卒中發生率。這些研究未得出陽性結論的原因可能是患者入選時患糖尿病的病程較長，因此錯過了最佳幹預時機，因此對糖代謝異常患者應早期篩査，盡早幹預。
PROactiveff究是關於糖尿病合並大血管疾病患者二級預防中血糖管理的研究，該研究共納入5238例患大血管疾病的2型糖尿病患者，隨機分為吡格列酮組和安慰劑組，主要結局指標為所有原因死亡或心梗/卒中等大血管事件，平均觀察時間為34.5月，最後兩組平均糖化血紅蛋白分別為7.0%和7.6%，結果表明，兩組主要結局指標無顯著差異，但是在既往有卒中史的2型糖尿病患者中，吡格列酮可顯著降低患者卒中(P=0.0085)和嚴重血管事件(卒 中、心梗或心血管死亡)發生率(P=0.0467)。
正在進行的一項關於吡格列酮用於缺血性卒中/TIA患者血糖管理的大的臨床試驗(Insulin Resistance Intervention After Stroke Trial， IRIS)計劃納人患者3936例，希望該研究的結果能提供更多相關的證據。
三、自發性腦出血的血糖管理
1. 指導規範：
①對於腦出血患者，應盡快測量並監測血糖，對於血糖低於 3.3mmol/L的患者應該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可，避免血糖過高，當血糖大於10.0mmol/L時應選擇降糖治療，並注意避免低血糖發生。
②對於腦出血急性期過後的患者，可參考本指導規範中缺血性卒中/TIA二級預防中的血糖管理部分指導規範的②③④。
2. 證據：
動物研究表明，高血糖可增加腦出血血腫周圍水腫和細胞死亡，並導致不良預後果。觀察性臨床研究也表明，入院時高血糖是腦出血患者不良預後的獨立危險因素。
但是目前尚缺乏腦出血患者血糖管理的高質童的臨床試驗。國內任添華等將伴斑糖升高的重症腦出血患者隨機分為胰島素強化治療組(目標血糖6.1-8.3mmol/L)和胰島素常規治療組(目標血糖8.3-10.0 mmol/L)，結果表明，胰島素強化治療組30天死亡率大於胰島素常規治療組，但是差異無統計學意義，在接受胰島素強化治療的患者中，糖化血紅蛋白升高組患者的死亡率大於糖化血紅蛋白正常的患者。
四、重症腦卒中患者的血糖管理
1. 指導規範：
對於任何類型的重症腦卒中患者，推薦當血糖持續大於 10.0mmol/L 時應該給予持續靜脈泵入胰島素治療，推薦目標血糖濃度為7.8-10.0mmol/L。目標血糖越接近以上範圍低值可能獲益越大，對於部分患者，隻要不發生嚴重低血糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。
2. 證據：
2009年發表的一項納入26篇隨機對照研究包括13567例重症監護室患者的meta分析表明，與傳統胰島素治療相比，強化胰島素治療並不能降低重症患者的死亡率，反而可增加低血糖的發生率，但是在外科重症患者中強化胰島素治療可降低患者死亡率。
2012年發表的一項納入16篇隨機對照研究包括1248例神經重 症患者的meta分析同樣表明，與傳統胰島素治療(目標血糖濃度8.0-16.7mmol/L)相比，強化胰島素治療(目標血糖濃度3.9-7.8mmol/L)並不能降低重症患者的死亡率，但是可增加低血糖的發生率。
雖然強化胰島素治療組患者預後比傳統胰島素治療組好(P=0.04)，但是該優勢隻是局限於強化胰島素治療組與高胰島素治療閾值的(>11.1mmol/L)傳統胰島素治療亞組相比時，而與中等胰島素治療閾值(7.8~10.0mmol/L)的傳統胰島素治療亞組相比，強化胰島素治療組並沒有得到更好的預後(危險比0.99, 95%置信區間0.85-1.14, P=0.84)。
腦卒中血糖管理指導規範：
①對於急性腦卒中/TIA患者，應盡快測量並監測血糖;當血糖離於10.0mmol/L時應該給予降糖治療，急性期首選胰島素，並注意防止低血糖發生，對於血糖低於 3.3mmol/L 的患者應該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可、避免血糖過高。
②對於無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應該做到盡早篩査血糖，應盡早査空腹血糖和糖化血紅蛋白，對空腹血糖小於7mmol/L的患者急性期後應做OGTT試驗，保證對糖尿病或糖尿病前期的盡早發現。
③在腦卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將糖化血紅蛋白控製在小於7.0%(平均血漿葡萄糖為8.6mmol/ L)水平，在保證不發生低血糖或其它嚴重不良反應的情況下，一些患者可選擇更加嚴格的目標糖化血紅蛋白水平(6.5%)(平均血漿葡萄糖為7.8mmol/L)，這些患者可能包括糖尿病病史短，預期壽命長及無嚴重心血管疾病的患者;對於有嚴重低血糖事件發生史，預期壽命短，存在嚴重的微血管或大血管並發症，存在其他嚴重並發症，以及糖尿病病史長且應用包括胰島素在內的多種藥物都難以控製血糖的患者，可考慮將目標糖化血紅蛋白水平提高為8.0% (平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L)。
④對於任何類型的重症腦卒中患者，推薦當血糖持續大於10.0mmol/L時應該給予持續靜脈泵入胰島素治療，推薦目標血糖濃度為7.8-10. 0mmol/L。目標血糖越接近以上範 圍低值可能獲益越大，對於部分患者，隻要不發生嚴重低血 糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。
表1 糖化血紅蛋白和血漿血糖對應關係
