在循證醫學指導原則下，參考國際規範並結合我國國情，依據2011年中國缺血性腦卒中診治指南使用經驗和新的研究證據編寫了該指導規範。推薦強度和證據等級標準參考了國際指南和常用標準。

前言

隨著人口老齡化的進程，急性缺血性卒中已經成為我國國民的第一死因，存活患者75%遺留不同程度的殘疾。2012年，衛生部調査結果顯承，我國40歲以上的腦卒中人口超過1000萬，並呈現年輕化趨勢，其中缺血性卒中占80%，構成了沉重的社會和經濟負擔。

目前，靜脈使用r-tPA是治療急性缺血性卒中的有效方法，但治療時間窗窄，僅為4.5小時。致使超過時間窗的病人不能得到及時救治。另外，對於大血管閉塞及心源性栓塞所致卒中，靜脈溶栓的血管再通率較低，治療效果欠佳。如頸內動脈閉 塞的再通率小於10%，大腦中動脈M1段的再通率也不超過30% 。

近年來隨著介入材料和技術的發展，血管內治療顯著提髙了閉塞血管再通率，延長了治療時間窗，顯示了良好的應用前景。 血管內治療包括：動脈溶栓、機械取栓和急診血管成形術。動脈溶栓通過微導管在血栓附近或穿過血栓直接給予溶栓藥物，提高局部藥物濃度，減少藥物用量，降低顱內及全身出血風險，但該方法耗費時向長，有些栓子藥物難以溶解。

機械取栓和急診血管成形技術出現相對較晚，其優點包括：避免或減少溶栓藥物的使用，對於大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成為急性缺血性卒中的重要的治療手段。

適應證與禁忌證

我國急性缺血性卒中血管內治療尚未廣泛用於臨床，僅限於 一些設備和技術人員比較完備的醫院或醫療中心，因此缺乏統一的適應證和禁忌證。

目前認為，除治療時間窗適度放寬外，其病例選擇應基本遵循美國神經疾病與卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)組織型纖溶酶原激活劑(tissue-type plasminogen activator，tPA)靜脈溶栓治療試驗的納入和排除標準，同時參考由美國介入與治療神經放射學會和美國介入放射學會技術評價委員會共同製定的動脈內溶栓治療急性缺血性卒中的研究標準。綜合上述兩個標準，結合我國國情，現製定如下適應證和禁忌證。

適應證：

(1)年齡在18-85歲;

(2)前循環：動脈溶栓在發病6小時內，機械取栓及血管成形術在發病8小時內，後循環：可延長至發病24小時內，進展性卒中機械取栓可在影像學指導下，酌情延長治療時間;

(3)臨床診斷急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血管支配區域相應的臨床症狀和局灶神經功能缺損，且神經功能損害症狀及體征超過60分鍾不緩解;

(4)美國國立衛生院神經功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)在8分到25分之間; 後循環進展型卒中可不受此限。

(5)影像學評估：CT排除顱內出血;腦實質低密度改變或腦溝消失範圍<1/3大腦中動脈供血區域，或後循環低密度範圍未超過整個腦幹及單側小腦半球1/3;有條件的醫院，建議行頭頸CTA或MRA檢査，證實閉塞的責任血管;有條件的醫院，建議行頭顱CTP檢査，證實存在缺血半暗帶;

(6)患者或患者親屬理解並簽署知情同意書。

禁忌證

(1)最近3周內有顱內出血病史，既往發現腦動靜脈崎形或 動脈瘤未行介入或手術治療;

(2)藥物無法控製的頑固性高血壓(收縮壓持續≥185mmHg，或舒張壓持續≥110mmHg);

(3)已知造影劑過敏;

(4)血糖<2.8mmol/L 或>22.0mmmol/L;

(5)急性出血體質，包括患有凝血因子缺陷病、國際標準化比值(INR) > 1.7或血小板計數< 100 x 109/L;

(6)最近7天內有不可壓迫部位的動脈穿刺史;最近14天內有大手術或嚴重創傷病史;最近21天內胃腸道或尿道出血，最近3個月內存在增加出血風險的疾病，如嚴重顱腦外傷、嚴重肝髒疾病、潰瘍性胃腸道疾病等;既往1個月內有手術、實質性器官活檢、活動性出血;

(7)疑膿毒性栓子或細菌性心內膜炎;

(8)生存預期壽命<90天;

(9)嚴重腎功能異常。

急診全腦血管造影

急診全腦血管造影的目的是進行全腦血管和腦灌注評價。腦血管評價包括血管的形態、血栓的質地、血管閉塞部位及範圍、 側枝循環情況等，是影響血管再通率及預後的重要因素。

Qureshi分級量表(表1)是根據DSA所示腦動脈閉塞部位和側支循環狀況對病變的嚴重程度進行了評價，其評定的等級與7d 時恢複良好呈顯著負相關(OR = 0.4，95%CI 0.2-0.9)，與 7d 病死率呈顯著正相關(OR=2.0, 95%CI 1.1-3.6)，與治療後完全血管再通呈負相關(OR= 0.6，95%CI 0.4-1.02)，不同評價者之間的一致性良好。

表1 Qureshi 腦動脈閉塞分級量表

通過 DSA 判斷血管狹窄或閉塞後的腦組織灌注程度，目前有多種分級方法，最常用的是TIMI分級(表2)。TIMI分級係統：從0分(完全閉塞)到3分(完整的再灌注)分為4層，這是心肌梗死患者最初用來評估動脈閉塞和灌注的。然而，TIMI 分級製度有一些局限性。它並未說明閉塞位置或側支循環情況。

Higashida 等為了進行腦血管的溶栓治療，在TIMI分級的基礎 上於2003年製定了TICI分級。TICI灌注分級評價標準從 0 到 3 分，從沒有灌注到所有遠端分支的全麵灌注。目前 TICI 分級被廣泛應用於腦卒中臨床研究中。

推薦意見

1. 建議應用Qureshi分級量表評價腦動脈閉塞部位和側支循環狀況對病變的嚴重程度;

2. 推薦Qureshi 2級以上考慮行血管內治療;

3. 推薦TICI關注分級標準評價溶栓後血管再通和再灌注情況。

血管內治療

一、動脈溶栓

1. 溶栓時間窗：

前循環動脈溶栓的循證醫學證據主要來自兩個隨機對照試驗：

(1)PROACTI是一項隨機、雙盲、安慰劑對照多中心的 II期臨床試驗，試驗目的是驗證大腦中動脈(MCA) M1和M2段閉塞的卒中患者6小時內動脈內應用重組尿激酶原的有效性及安全性。共納入40例患者，26例被隨機分到實驗組接受靜脈肝素和動脈內6mg重組尿激酶原聯合治療，14例被隨機分到對照組僅接受靜脈肝素治療。

兩組患者從發病到接受治療的平均時間為5.5 小時。兩組再通率分別為57%和14%，實驗組90天神經功能恢複良好患者的比例大於對照組10%，但無統計學差異。實驗組24小 時內顱內出血率是對照組的3倍，但是出血所致的神經功能惡化兩組間並無差異。兩組出血率均與肝素使用劑量相關。

PROACT Ⅱ是一項隨機對照、多中心皿期臨床試驗，共納入180例發病6 小時以內的MCA閉塞患者，進一步驗證動脈溶栓的有效性。動脈內使用重組尿激酶原的劑量為9mg。該試驗把90天的神經功能恢複作為主要結果事件。結果顯示兩組mRS評分<2分患者的比例為40%和25%。實驗組血管在通率為66%，對照組為18%。 兩組24小時顱內出血率分別為10%和2%。兩組90天死亡率無差異。

該試驗是首次證實MCA閉塞6小時內動脈溶拴療效的隨機對照研究。與PROACT I比較提示，高劑量的溶栓藥物與高再通率相關。

(2))MELT試驗比較了發病6小時內藥物和動脈內尿激酶治 療，因為日本批準缺血性卒中 3 小時內可以靜脈 rtPA治療而過早停止。試驗停止時，主要終點(mRS評分0-2分)，尿激酶組明顯優於對照組但未達到統計學意義(49.1%與36.8%，P=0.35)。次要終點(mRS 評分 0-1分)尿激酶組為42.1%，對照組為22.8%(P=0.045)。尿激酶治療組9%出現症狀性顱內出血。無論是療效還是症狀性顱內出血轉化率，均與PROACT II試驗的結果一致。

薈萃分析(結合PROACT II)表明：“累積的證據有利於動脈內溶栓”。Ringleb等認為，單純根據時間確定缺血性卒中患者的治療窗過於武斷，應根據病變部位、側支循環、發病時間，同時結合神經影像檢査結果，特別是MRI上缺血半暗帶的情況來決定是否適合溶栓治療。應該遵循“個體化” 原則，而不應機械地遵守治療時間窗。

後循環動脈溶栓治療，不同研究報道的治療時間窗差異很大。目前，普遍認為椎基底動脈係統比頸內動脈係統腦梗死的治療時間窗可相對延長。一方麵是因為腦幹對缺血的耐受性較強， 另一方麵由於後循環閉塞的預後極差，總體病死率可高達70%-80%;然而，是否采取動脈溶栓治療的關鍵應取決於患者的臨床狀況。

Sliwka等對36例急性椎基底動脈閉塞患者動脈溶栓療效的影響因素進行了研究，認為患者的存活與治療時間(>6h或< 6h)無關。Cross等對20例經DSA證實的基底動脈血栓形成患 者進行動脈內尿激酶溶栓治療，7例在發病10小時內接受治療，13例在發病10小時後接受治療(最長為79小時)。

結果表明，50%的患者血管再通，其中60%存活，30%預後良好。因此認為腦幹比大腦半球更能耐受缺血。總之，後循環急性缺血性卒中的動脈溶栓治療目前尚無大規模的臨床試驗報道，主要是基於單中 心的治療經驗及共識。

目前認為在近端動脈閉塞時動脈溶栓比靜脈溶栓更有效，支持的證據主要來自 Mattie 等的隊列研究該研究比較了兩個卒中單元的結果，每個單元分別用重組組織型纖溶酶原激活物(rt-tPA)靜脈溶栓或動脈內尿激酶治療。53%的動脈溶栓(29/55)和23%的靜脈溶栓(13/57)獲得良好預後(mRS評分0-2分 P = 0.001)。

在 Sen 等在一項小樣本的可行性研究中，發病3小時內的腦卒中患者經 CTA 掃描確診近端動脈閉塞的，連續隨機給予標準劑量的靜脈 r-tPA 治療(0.9mg/Kg)與 動脈內 r-tPA 治療(最髙 22mg 給藥時間超過 2 小時)。靜脈和動脈組的NIHSS評分中位數分別為17分和16分，平均年齡分別為 71歲和66歲，平均開始溶栓時間分別為95分鍾和120分鍾(P =0.4)。

靜脈組1例症狀性顱內出血，動脈組1例無症狀性顱內出 血。動脈組全部獲得血管再通，而靜脈組無再通(P = 0.03)。4例靜脈組患者中3例神經功能改善(NIHSS評分在90天時減少4 分)，動脈組 3 例患者中有 2 例改善。動脈溶栓還可用於靜脈溶栓無效的患者，詳見動靜脈聯合溶栓。也可用於重症腦卒中不適合靜脈溶栓的患者，如近期有大手術或嚴重創傷的患者，但尚無大量的臨床試驗證據。

2. 溶栓藥物及劑量

理想的溶栓藥應具備以下特點：(1)對血栓選擇性高，(2)血漿半衰期短，作用迅速;(3)快速清除，不產生持續性毒性代 謝產物;(4)無免疫反應性，(5)引起顱內出血並發症的作用輕微。目前報道的幾種溶栓藥物包括：r-tPA、重組前尿激酶原(r-ProUK)、尿激酶(UK)等。國內外目前常用的主要是 UK、r-tPA。

UK為非纖維蛋白選擇性藥物，半衰期為14min;其來源豐富，價格便宜，在我國九五攻關計劃急性腦梗塞早期治療臨床對照研究證實UK是安全有效的。r-tPA為纖維蛋白選擇性藥物， 半衰期為3.6-4.6分鍾，價格較貴，且FDA尚未批準rtPA用於動脈溶栓。

PROACT試驗表明，MCA主幹閉塞6h內進行r-proUK動脈內溶栓治療的療效確切，安全性好。SYNTHESIS研究中 r-tPA 的劑量0.9mg/kg，最大劑量90mg，大多數來自歐美的研究普遍認同這一劑量，而來自日本的研究中，rtPA的劑量為 0.6mg/kg。Zhou等對發病 4.5 h的中國人的 rtPA 靜脈溶栓劑量的研究顯示：0.6-0.7mg/Kg，0.8mg/Kg 與 0.9mg/Kg 的 rtPA 靜脈溶栓中，在出血轉化和死亡率方麵的差異不顯著。目前我國尚無動脈溶栓的rtPA最佳劑量的研究報道。

推薦意見

1. 動脈溶栓從症狀出現到再灌注的時間越短，臨床結局越好;應當盡量減少用藥前的延誤(I類，證據水平B);

2. 發病6小時內前循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可以在有條件的醫院進行動脈溶栓(II類，證據水平B) 有大腦中動脈閉塞引起的嚴重卒中，病程<6 h，某些方麵不適於靜脈rtPA治療(I類，證據水平B)。發病24小時內後循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可以在有條件的醫院進行動脈溶栓(III類，證據水平C);

3. 動脈溶栓藥物建議選擇尿激酶和rt-PA，推薦使用尿激酶1萬-3萬U/min，總劑量不超過100萬;rt-PA 1mg/min，總劑量不超過40mg，最佳劑量和灌注速率需進一步臨床研究支持;

4. 當造影顯示血管再通或者造影劑外滲現象，應立即停止溶栓;

5. 動脈溶栓還可用於靜脈溶栓無效的患者，也可用於重症腦卒中不適合靜脈溶栓的患者，如近期有大手術或嚴重創傷的患者，但尚無大量的臨床試驗證據。

二、動靜脈聯合溶栓

靜脈溶栓的優勢是簡單易行，給藥迅速，減少時間延遲; 動脈溶栓的優勢是在病變局部可達到更高的血藥濃度，能直接發現閉塞的血管，評價側枝循環情況，提高閉塞血管的再通率，從而提高治療效果。因此在臨床上可以把兩種方式結合應用，一方麵不延長溶栓治療的時間窗，另一方麵可以提高閉塞血管的再通率，改善最終的治療效果。

現有動靜脈聯合溶栓治療急性缺血性卒中的研究中，EMS及 IMS研究最為重要。1995-1996年，Emergency Management of Stroke Bridging (EMS)研究結果顯示動靜脈聯合治療是可行的，可以提髙血管再通率，但臨床治療效果無明顯改善。由於動靜脈聯合溶栓的可行性和可能的有效性引出了 Interventional Management of Stroke (IMS)研究的跟進。

IMS研究納入 80例初始NIHSS評分≥10、腦卒中3h內的患者。接受靜脈rtPA治療(0.6mg/kg，最大劑量60mg，超過30分鍾)，如果仍有持久性閉塞，動脈內增加rtPA治療(22mg)。基線NIHSS得分中位數為18。症狀性顱內出血(SICH).發生率6.3%。類似於靜脈應用r-tPA治療的患者(6.6%)(NINDS研究)。

3個月的死亡率 (16%)類似於安慰劑組(24%)和NINDS研究(21%)。56%的病例實現再灌注，(TICI分級2-3級表示良好的灌注)。 43%的病例有良好的臨床結果(mRS評分0-2分)。隨後IMS II期研究又納入81名患者，聯合靜脈/動脈內r - tPA治療，必要時並應用EKOS微導管聯合動脈內超聲輔助溶栓。

研究結果顯示 SICH率(9.9%)和死亡率(16%)與NINDS試驗沒有顯著差別(6.6%)。61%的患者再灌注良好(TICI分級2-3級)46%的患者臨床結果良好(mRS評分0-2分)。IMS II研究比NINDS 安慰劑治療3個月時有顯著更好的結果。第三階段的IMS III期臨床試驗計劃招收900名卒中症狀發病時間3個小時NIHSS評分≥10接受治療的患者，最近無效而停止，目前該研究結果顯示：聯合治療與標準靜脈注射r-tPA相比，安全性無顯著差異，出血率和死亡率也無顯著差異。

NIHSS評分評定的卒中嚴重程度(評分8-19分為中度卒中，20分以上為重度卒中)，兩治療組間的絕對差值為1.5%(95%CI，6.1%-9.1%)，並沒有得到聯合溶栓的療效更佳、功能轉歸更好。Shaltoni等評估了聯合方法：使用全劑量r-tPA治療(0.9mg/kg)，繼而動脈內溶栓(r-tPA，瑞替普酶，或尿激酶)。

如果60分鍾靜脈輸注r-tPA 治療後他們有持續存在神經功能缺損或經顱多普勒超聲證實的再血栓或頑固血栓，這些患者常規給予動脈內治療。SICH率為 5.8%(4/69)、死亡率為 17.4% (12/69)。72.5%的部分或全部再灌注(TICI分級 2-3級)，55%的結局良好(出院或繼續院內康複治療)。

另一項多中心研究FAST(動脈溶栓聯合靜脈阿昔單抗治療急性椎基底動脈係統缺血性卒中)與單純動脈溶栓組相比，FAST組再通率(XIMI分級3級)達到45%，良好臨床結果發生率(34%)明顯增高，而死亡率(38%)及無症狀性顱內出血的發生率大幅度降低，SICH發生率無差別。對於IMS等以上研究彙總分析發現，動靜脈聯合溶栓從症狀發作到動脈內的操作完成的時間越短，良好的臨床結局(mRS評分0-2分)概率越髙。

推薦意見：

1. 對於大動脈閉塞、靜脈溶栓無效、以及靜脈溶栓禁忌的患者，進行動脈溶栓可能是合理的，需要更多的隨機試驗證實(Ⅱb類，證據水平B);

2. 動脈溶栓聯合靜脈中應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑製劑(GPI)的作用尚不肯定，需要更多的隨機試驗證實。

三、機械取栓

對於某些類型的動脈閉塞，如頸動脈的T型閉塞、大腦中動脈M1段閉塞、後循環常見的粥樣硬化斑塊導致的血管閉塞，單純藥物溶栓，血管再通率較低。機械取栓作為急性缺血性卒中患者血管再通的一個重要手段，可以單獨使用，也可與動脈溶栓藥物聯合應用來增加血管再通率。

機械取栓治療急性缺血性卒中有 以下優點：(1)可減少甚至不用溶栓藥物，從而降低顱內出血的風險;(2)治療時間窗可能延長;(3)使血栓破裂，增加溶栓藥物接觸麵積，加速溶栓;(4)直接清除血栓，加速血管再通。

但機械取栓需要專門取栓設備和有經驗的神經介入專家。同時，機械取栓會帶來一些副損傷，如血管夾層、血管痙攣、顱內出血等。 除此之外，還有可能造成遠端的小血管或者其他血管區域的血栓栓塞事件發生。目前，美國FDA已批準Merci取栓器(2004年) 和Penumbra係統(2008年)solitaire血流重建設備(2012)和 Trevo取栓裝置(2012)用於急性缺血性卒中的機械取栓治療。

1. Merci取栓器

Merci取栓係統包括Merci取栓裝置、Merci球囊導管和Merci 微導管。該取栓裝置采用了記憶鎳鈦合金絲材料，其螺旋環遠端直徑逐漸減小以利於靠近血凝塊，它在壓縮狀態下通過微導管到達閉塞遠端，撤離微導管後該設備恢複為預先設計的螺旋形狀， 捕獲血栓後再被撤出。

通常與球囊導管聯合使用，球囊充氣，暫時地阻斷前向血流。自從美國FDA批準，取栓裝置設計不斷更新，從最初的X係列具有螺旋鑽似的外觀和鎳鈦合金的核心，發展到第二代L係列包括拱形細絲結合到捏鈦合金核心上，且成90度角。最新的V係列是一種非成角的、沒有錐型尖端的螺旋型細絲的雜交結構，有軟硬兩種類型，其中一係列的線圈參與捕捉血塊。

MERCI試驗是一項非隨機對照、前瞻性、多中心臨床研究，它評價了Merci取栓係統對於不適合靜脈rtPA治療及卒中症狀發病時間在8小時之內動脈閉塞中重度神經功能缺損(NIHSS 評分≥8分)患者的有效性和安全性。意向性治療分析：151例患者中再通率46% (n=69)，應用取栓設備的141例患者中，48%(68例)再通。臨床手術並發症和SICH分別為7%和8%。成功再通的患者比那些不成功再通的患者具有更良好的神經功能結局(90天時mRS評分0-2分)。

Multi MERCI試驗研究缺血性卒中和大血管閉塞症狀發病8 小時內接受新一代取栓設備治療患者。靜脈注射r - tPA治療後持續性閉塞患者也包括在內。164例患者納入取栓治療，131例患者接受了新一代的取栓裝置治療。新一代取栓裝置治療血管再通率為57%，輔助動脈內纖維蛋白溶解或其他機械設備後再通率達到 70%。

總體而言，36%的患者獲得良好的臨床結果(mRS評分0 -2分)，34%的患者死亡。臨床手術並發症和SICH分別為6% 和10%。Josephson等對MERCI試驗於動脈溶栓試驗進行比較認為，Merci取栓器與尿激酶原動脈溶栓治療之間的良好轉歸率和病死率均無顯著差異，兩者均為急性缺血性卒中的合理治療選擇。

2. Penumbra 係統

Penumbra係統由不同規格的抽吸微導管、近頭端梭型膨大的分離器及抽吸泵構成，不同規格分別適用於不同部位的血栓。2009年的Penumbra試驗是一項前瞻性、多中心、單組臨床研究，共納入發病時間在8小時內、NIHSS評分≥8分的患者125例，他們均接受penilmbra係統治療。症狀發作3小時內不適合靜脈r-tPA治療或靜脈r-tPA治療未取得再通的患者也納入研究組。

治療的血管部分或完全再通率達81.6% (TIMI分級2，3級)，手術並發症發生率是12.8%，24小時顱內出血發生率是 28%，其中症狀性出血發生率11.2% 。90天時25%的患者臨床結果良好(mRS評分0-2分)，全因死亡率是33%。

隨後，Tarr 等對157例連續入組患者進行Penumbra係統治療的多中心回顧性研究，治療前的平均NIHSS評分是16分，治療後有87%的患者獲得部分或完全的治療靶血管再通(TIMI分級 2級：54%;TIMI分級 3級：33%)。6.4%的患者24小時內出現有CT證實的NIHSS評分惡化> 4分的症狀性顱內出血。具有更良好的神經功能結局(90天時mRS評分0 -2分)占41%，全因死亡率為20% (32/157)。顯著高於非Penumbra係統治療組。

3. Solitaire取栓裝置

Solitaire取栓裝置是一種柱狀開環設計的金屬支架，它將血栓擠壓到血管壁，並且陷入到血栓內部，使得血栓能夠被徹底清除。在取栓過程中也可以配合使用抽吸泵或者注射器協助抽吸血栓，減少栓子脫落。SWIFT是一項隨機、前瞻性的非劣效性試驗的研究，共納入113個中度或重度卒中患者，比較Solitaire 和Merci取栓係統血管再通的療效。

發病時間在8小時內和不適宜或靜脈r-tP未成功再通的患者被納入該研究。預先設定的中期分析導致了該試驗的提前暫停;雙盲法評估成功再通(TIMI分 級2-3級)且沒有症狀性顱內出血的比例在Solitaire組為61%， MERCI組為24%(P<0.001 )、Solitaire組Megci組在症狀性顱內出血發生率分別為2%(1/58)和11% (6/55)，手術並發症分別為(8/58)和16%(9/55)，另外，90天的良好神經功能評分(mRS評分0-2分)在Solitaire組和MERCI組分別為58%和33%，90天全因死亡率分別17%和38%。可見Solitaire取栓裝置於Merci裝置相比具有明顯優勢。

4. Trevo取栓裝置

TREVO 2研究(大血管閉塞取栓血運重建術)是一項隨機非劣效性研究，本研究納入178名受試者，比較Trevo和Merci 取栓係統療效。主要終點是非盲評估血管再灌注情況(TICI分級 2-3級)，Trevo組與MERCI組的血管再通率分別是86%和60% ，90天良好的臨床結果(mRS評分0-2分)分別 為40%和22%， 90天的死亡率分別為33%與24% 。

機械取栓裝置的問世為急性缺血性卒中提供了一種全新的治療手段，血管再通率高是這種治療方法的最大優勢。但是血管再通不等於良好臨床預後，尚需更多的隨機對照試驗明確其有效性。

推薦意見：

1. 微導管超選造影證實血栓長度>8mm、後循環病變、心源性栓塞、靜脈溶栓無效及其他影像學證實為大血管閉塞患者， 建議優先機械取栓(I類，證據水平C)。

2. 選擇機械取栓時，支架取栓係統(如Solitaire和 Trevo)通常優先於螺旋取栓器(如Metci)(I類，證據水平 A)。與支架取栓係統相比，Penumbra的相對有效性尚不明確。

3. 經過嚴格選擇後的患者可以在有條件的醫院，單獨使用 Solitaire，Penumbra和Trevo取栓或與藥物溶栓聯合使用(Ⅱa 類，證據水平B)。

4. 除Solitaire、Penumbra和Trevo之外的機械取栓係統的作用尚不肯定(Ⅱb類，證據水平C)。

5. 機械取栓後，殘餘狹窄明顯，建議術中造影觀察(>10 分鍾)，如發現血管閉塞，建議一期行血管內成形術。

四、急診血管成形術

急診血管成形術包括球囊擴張和支架植入術，以下情況時可以考慮行急診血管成形術：(1)卒中原因是由於血管重度狹窄導致，且血管造影已證實;(2)不適宜應用溶栓藥物者;(3)藥物溶栓或機械取栓後仍存在重度狹窄或造影發現動脈夾層者;(4)血管近端的嚴重狹窄阻礙了導管到達責任病變的顱內血栓，為治療更遠端顱內閉塞需要血管成形術。但是對於無法長期應用抗血小板藥物者以及血管造影顯示為串聯性血管病變且遠端病變無法再通者則不適合行血管成形術。

目前國內外尚無大樣本、多中心的隨機研究證明急性腦血管成形術的可行性、有效性及安全性。一些小樣本、單中心;非隨機研究發現急性卒中患者可能受益於支架置入後迅速再灌注。例如SARIS及其他關於急診顱外案架植入術的研究則證明 了急診顱內支絮植入的有效性。因此，進一步開展大宗臨床隨機對照研究明確急性腦卒中早期血管成形和支架置入術的作用很有必要。

推薦意見：

1. 急診顱內外血管成形術和/或支架植入術的有效性尚不肯定(Ⅱb類，證據水平C)。

2. 在某些情況下可以考慮使用血管成形術和/或支架植入術，如治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導致的急性缺血性卒中(Ⅱb類，證據水平C)。

3. 了解患者術前是否接受規範的抗血小板治療，未接受規範抗血小板治療的患者乎支架術前1h次口服(或經胃管)阿司匹林300mg +氯匹格雷300mg。

4. 術中嚴格控製血壓，預防過度灌注綜合征及低灌注。

5. 術後氯吡格雷75mg/d，持續至少3個月，阿司匹林 10mg/d，持續6個月以上。

6. 機械取栓後，TICI分級<2b級，可考慮血管成形術，包括球囊擴張及支架植入術(I類，證據水平C)。

麻醉

目前缺乏臨床研究證據支持麻醉方式選擇。

建議：根據患者生命體征、意識狀況及手術配合程度，選擇局麻或全麻，密切關注患者血壓、血容量變化。

術後的監護及處理

建議：

1. 盡可能將患者收入重症監護室病房或者卒中單元進行監護;

2. 觀察動脈穿刺局部敷料是否清潔幹燥，同側足背動脈搏動是否正常，溶栓12h內觀察記錄：1次/2h, 12-24h內;1次 /3h;

3. 定期進行神經功能評估。術後12小時內，NIHSS評分每30分鍾一次;術後12-24小時內，NIHSS評分每2小時一次，如果出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應隨時NIHSS評分，並行頭顱CT檢査。

4. 血壓的監測及控製：目前臨床應用多參數監護儀對患者的生命體征進行連續動態監護。溶栓前收縮壓< 180mmHg，舒張壓<100mmhg，對於溶栓後血管再通較好(tici>2b級)或者行血管成形術和/或支架植入術的患者，為預防過度灌注綜合征：血壓控製<140/90mmHg，高危患者<120/80mmHg;同時，血壓過低會影響血流灌注，導致腦缺血或溶栓後血管再閉塞以及其他重要髒器缺血的症狀，因此，要避免血壓過低。對於卒中後低血壓的患者要積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。

5. 血糖的控製：約40%的患者存在腦卒中的高血糖，對預後不利，應對高血糖進行控製;而卒中後低血糖發生率較低，但低血糖可導致腦缺血損傷和水腫加重，要盡快糾正低血糖。推薦血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療，血糖低於2.8gmmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。

6. 抗凝藥、抗血小板治療前應複査頭顱CT;河司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24小時後開始使用(b類，證據水平B)， 對阿司匹林耐受者，可以考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物治療。溶栓後的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期進行抗凝治療，少數特殊患者，在謹慎評估風險、效益比後慎重選擇，並且應在24h後使用抗凝劑;

7. 對於術後腦灌注不足的患者，建議擴容治療;

8. 神經保護藥物的療效與安全尚需開展更高質量臨床試驗進一步證實(Ⅰb類，證據水平B) ;亞低溫作為神經保護治療可能有效地手段，需進一步臨床研究證實。

並發症及處理

建議：

1. 再灌注損傷：建議術後TCD監測，嚴格控製血壓，嚴重再灌注損傷，腦水腫明顯者，建議行去骨瓣減壓術(參考神經外科診療常規);

2. 穿刺部位相關並發症：依據神經介入診療常規執行;

3. 顱內出血：依據神經外科相應指南執行。