一、頸部血管超聲

(―)頸動脈超聲檢測

1. 常規檢測動脈

雙側頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)、椎動脈(VA)、鎖骨下動脈(SA)及無名動脈(INA)。

2. 常規檢測參數

動脈管徑、內-中膜厚度(IMT)和血流動力學參數，包括收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)、血管阻力指數(RI)。

3. 常規檢查流程

(1)二維灰階顯像

首先以橫斷切麵，右側自無名動脈起始、左側從CCA自主動脈弓分支開始，連續觀察CCA全程、ICA-ECA分叉、ICA起始段及分叉以遠4-6cm範圍、ECA主幹及其分支血管壁三層結構及血管腔內回聲、有無動脈粥樣硬化斑塊。再以縱切麵測量CCA 遠段(分叉水平下方1.0-1.5cm範圍)、頸動脈球部(頸內動脈起始段管徑相對膨大處)管徑及CCA遠段及頸動脈球部的IMT。

測量IMT與管徑應避開動脈粥樣硬化斑塊。管徑測量是血管後壁內膜上緣至前壁內膜下緣之間的垂直距離。當出現血管狹窄時應測量血管的殘餘與原始內徑。IMT的測量是血管後壁內膜上緣與外膜上緣的垂直距離，即血管壁內膜與中膜的聯合厚度。

觀察動脈粥樣硬化斑塊的部位、形態、表麵纖維帽的完整性及斑塊內聲學特征，測量斑塊的大小，以長x厚(mm)表述大小，多發性斑塊測量最大的責任斑塊。

(2)彩色多普勒血流成像(CDFI)

通過CDFI模式觀察檢測動脈管腔的血流充盈狀態，在二維超聲基礎上，對潰瘍性斑塊的進一步評估。對於極重度狹窄管腔的檢查，通過CDFI血流成像調節可以提高病變檢出率。|

(3)脈衝多普勒超聲(PW)

通過PW測量CCA遠段、ICA球部、ICA近-遠段、ECA的PSV、EDV。對≥50%ICA狹窄，應計算PSVICA/PSVCCA 比值、或狹窄段(PSVICA1)與遠段(PSVICA2)比值(PSVICA1/ PSVICA2)，記錄RI值。

4. ICA及ECA的檢測鑒別(表1)

表1 頸內、外動脈的檢測鑒別

(二)椎動脈超聲檢測

椎動脈自鎖骨下動脈分支後，在頸部穿行於橫凸孔上行，出環樞椎經枕骨大孔進入顱內。

1. 椎動脈解剖

根據頸部椎動脈的走行分為入橫突孔前段稱頸段(VI段)、走行於橫突孔內段為椎間隙段(V2段)、出橫突孔入枕骨大孔前段為枕段(V3段)，進入枕骨大孔後為顱內段(V4段)。

2. 常規檢測流程

(1)二維灰階顯像

通過灰階顯像觀察椎動脈血管壁、管腔內結構與回聲，測量血管內徑，V1-V2段均可以，選擇清晰的管腔與管壁結構測量。

(2)彩色多普勒血流顯像(CDFI)

以CDFI或能量多普勒顯像模式觀察椎動脈從VI-V3全程血流充盈狀態及動脈走形，注意椎動脈管徑對稱性比較、血管走行、起源與起點異常等生理性變異的判斷。

(3) 脈衝波多普勒超聲

以脈衝多普勒超聲測量記錄VI或V2或V3的PSV、EDV及RI。

(4)探頭的多選擇性

由於椎動脈解剖位置較深，特別是體型肥胖頸部短粗的患者，單純線陣探頭檢査深度達不到，椎動脈起始段檢查困難時可以選擇低頻凸陣探頭。

(三)鎖骨下動脈超聲檢測

1. 鎖骨下動脈解剖

右側鎖骨下動脈從無名動脈分支向右上肢及右椎動脈供血。左側從主動脈弓分支向左上肢及左椎動脈供血。

2. 常規檢查流程

(1) 二維灰階顯像

通過鎖骨上窩檢査雙側鎖骨下動脈(SA)。右側無名動脈、右鎖骨下動脈及右頸總動脈形成典型的橫向“Y”字型結構。通過二維成像觀察雙側鎖骨下動脈(SA)血管結構，存在動脈粥樣硬化斑塊導致血管狹窄時，應測量記錄斑塊形態、聲學特征、血管殘餘內徑與原始內徑。

(2)彩色多普勒血流顯像(CDFI)

以CDFI進一步觀察鎖骨下動脈血流充盈情況，注意血管狹窄或閉塞病變。

(3) 脈衝波多普勒超聲

以脈衝多普勒超聲檢測SA的PSV、EDV，血管狹窄時要注意狹窄的位置與椎動脈起始段之間的距離。診斷SA狹窄≥70%時，應測量狹窄遠段SA(VA分支以遠)PSV與EDV，計算並記錄流速比值。

(4) 探頭的多選擇性

由於SA解剖位置較深，特別是左側SA檢査較右側難度大，需要線陣與凸陣探頭聯合選擇應用，提高病變檢出率與準確性。

(四)無名動脈超聲檢測

1. 無名動脈解剖

正常人無名動脈(也稱頭壁幹)直接起自主動脈弓，與左側CCA及SA組成三支腦血流供應的重要動脈，其長度約5cm，分出右側CCA與右側SA。

2. 常規檢查流程

(1)二維灰階顯像

以灰階顯像顯示無名動脈血管壁、管腔結構。注意SA與CCA分支結構特征。

(2)彩色多普勒血流顯像(CDFI)

以CDFI觀察無名動脈血流充盈情況。

(3)脈衝波多普勒超聲

存在無名動脈狹窄病變時測量病變處原始與殘餘管徑及PSV 與 EDV。

(五)頸部動脈超聲檢測注意事項

1. 注意檢測手法是病變診斷準確性的第一要素。

2. 注意儀器的調節，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈衝重複頻率、濾波等。頻譜多普勒超聲檢測血流動力學參數時一定要注意聲束與血流之間的角度≤60°。

3. 注意診斷狹窄≥70%時，一定要獲得遠段PSV與EDV，綜合評估以提高診斷準確性。

4. 注意次全閉塞與完全性閉塞的鑒別，要通過儀器調節釆用CDFI與能量多普勒超聲聯合以提高檢測靈敏性。

二、頸部動脈粥樣硬化病變的檢測

(一)內膜病變檢測

頸動脈粥樣硬化病變早期表現分為局限性或彌漫性頸動脈內-中膜(IMT)融合，導致IMT增厚。二維灰階超聲檢測顯示內-中膜融合，伴回聲不均勻改變，當測量IMT> 1.0mm界定為頸動脈內-中膜增厚。

(二)粥樣硬化性斑塊檢測

1. 斑塊的界定

當IMT> 1.5mm，凸出於血管腔內，或局限性內膜增厚高於周邊IMT的50%，可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成。灰階超聲可以觀察斑塊表麵纖維帽的完整性(連續性)

2. 斑塊的形態學評估

(1)規則形斑塊：灰階超聲顯示斑塊為扁平形，表麵纖維帽完整。

(2)不規則形斑塊：灰階超聲顯示斑塊表麵不光滑，纖維帽顯示不完整。CDFI顯示斑塊所在的管腔血流充盈不全。

(3)潰瘍性斑塊：斑塊表麵纖維帽破裂不連續，形成“火山口”征，“火山口”長度≥1.0mm。CDFI顯示血流向斑塊內灌注。

3. 斑塊聲學特征評估

由於斑塊內組成結構不同，對聲波的吸收及反射不同，斑塊顯像特征也不同。正常血管壁三層結構回聲分別為中等回聲(內膜 層)、低回聲(中膜層)、髙回聲(外膜層)。斑塊回聲評估可以與血管壁結構進行比較。

(1)均質性回聲

二維灰階顯像圖顯示斑塊內回聲均勻一致。根據斑塊回聲與血管壁回聲強弱的差異分類：

① 低回聲斑塊：斑塊內回聲低於內膜層。

② 中等回聲斑塊：斑塊內回聲與內膜層相等。

③ 強回聲斑塊：斑塊內回聲等於或略高於外膜層。

(2) 不均質回聲斑塊

斑塊內有20%以上的回聲不一致即可確定為不均質回聲斑塊。

4. 斑塊的易損性

斑塊的易損性是通過對斑塊的形態學、內部回聲、表麵纖維帽的完整性等信息進行綜合分析判斷，另外與患者腦血管病變危險因素的治療有效性密切相關。臨床醫務人員無論是超聲專業或非超聲專業人員應通過超聲檢査所見描述並結合患者的危險因素進行綜合評估與治療隨訪，客觀評估斑塊的易損性。單純以“軟斑塊”或“硬斑塊”提示為易損或非易損斑塊是不客觀的，並且斑塊受血流剪切應力的影響，易損性不是一成不變的，檢查結果的解釋應科學客觀，應告知患者針對危險因素的治療控製。

5. 斑塊檢測評估注意事項

(1)注意不同角度縱橫切麵聯合對斑塊連續性檢測觀察評估。

(2)注意檢測儀器的調節，使斑塊的聲像圖顯示最清晰。

(3)注意斑塊表麵纖維帽結構連續性觀察，對於不規則形斑塊表麵回聲異常的鑒別，潰瘍性斑塊典型“火山口”征聲像圖的判斷標準。

(三)頸動脈狹窄閉塞檢測

1. 頸內動脈狹窄評估標準

根據2003年北美放射年會超聲會議16個專業及相關專業委員會發布的標準，頸內動脈狹窄閉塞性病變程度分類為四級：狹窄<50%(0- 49%，輕度);50% -69%(中度)，70%-99% (重度);血管閉塞(表2)。

(1)<50%狹窄(輕度狹窄)：二維灰階顯像顯示斑塊形成，管徑相對減小，CDFI血流充盈不全，但血流速正常或相對高於對側，通常PSV<125cm/s，EDV<40cm/s，血流頻譜正常。

(2) 50% - 69%狹窄(中度狹窄)：血流速度相升高，125cm/s≤PSV≤ 230cm/s，40cm/s≤EDV≤ 100cm/s，狹窄遠段血流速度下降，但狹窄段與狹窄以遠段流速比值或狹窄段與狹窄以近段流速比值<4.0(2.0

(3) 70%-99%狹窄(重度狹窄)：狹窄段流速PSV≥230cm/s、EDV≥100cm/s，PSVICA1/PSVICA2≥4.0或 PSVICA/PSVCCA<4.0。狹窄以近段動脈血流RI值升高，狹窄以遠段動脈RI值明顯減低，血流頻譜呈低搏動性改變。

2. 頸內動脈閉塞

動脈血管腔內充填均質或不均質回聲(斑塊或血栓CDFI或能量多普勒顯像提示血流信號消失。

(1)完全閉塞頸內動脈顱外段或頸總動脈或頸總動脈至頸內動脈顱外段血管腔內從近段至遠段均無血流信號。

(2)次全閉塞頸內動脈顱外段(頸動脈超聲科視範圍內)血管腔內無異常回聲，但CDFI顯示血流充盈“細線征”。多普勒頻譜呈收縮期單峰型或低流速高阻力性特征。

(3)遠段閉塞病變位於顱內段，需要根據頸內動脈血流頻譜特征改變進行初步判斷。當血流頻譜出現無舒張期單純收縮期低速血流信號一“單峰型”改變者，應考慮為頸內動脈於眼動脈分支前閉塞;若舒張期血流存在，但出現低流速高阻力型血流頻譜特征者，應考慮為頸內動脈於眼動脈分支以遠閉塞。

表2 頸內動脈狹窄診斷標準(2003)

3. 頸總動脈狹窄或閉塞

(1)頸總動脈狹窄：根據頸總動脈狹窄的位置可以分類為近段狹窄(起始端至甲狀腺下極水平)、中段狹窄(甲狀腺上下極之間短段)、遠段狹窄(甲狀腺上極至分叉水平)。CCA狹窄< 50%、50%-69%對於遠端腦血流灌注無明顯影響。但是當CCA狹 窄≥ 70%時，不同階段CCA狹窄產生的血流動力學變化存在一定的差異性。

(1)近段CCA狹窄≥70%：狹窄段PSV≥230cm/f，EDV≥100cm/s。狹窄以遠段CCA (中段、遠段CCA)、ICA與ECA 流速減低，血流頻譜呈低搏動性改變。若近段CCA狹窄是緩慢進展者，可以檢測到ECA與ICA血流方向不一致，ECA向ICA逆向供血征(顱外段頸內-外動脈側支循環形成)。

(2)中段CCA狹窄≥70%：狹窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狹窄以近(近段)流速減低，以EDV減低明顯，CCA 血流阻力升高(RI值升高)。狹窄以遠段(遠段CCA)PSV與 EDV均減低，以PSV為著，形成低阻力性血流頻譜，RI值低於健側。

(3)遠段CCA狹窄≥70%：狹窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狹窄以遠段ECA與ICA血流灌注明顯減低。通常CCA遠段狹窄者可累及ECA及ICA，CCA與ICA、ECA同時存在重度狹窄病變，檢查中應注意鑒別。狹窄病變以遠段ICA與ECA血流均呈現低流速低搏動性改變。

4. 頸總動脈閉塞

CCA閉塞有急性與慢性2種。前者往往累及ICA與ECA，灰階超聲顯示CCA管腔內以低回聲為主，後者以不均質回聲為特征，CCA均無血流信號。但慢性CCA閉塞者，可以檢測到ECA 向ICA逆向供血，血流方向不一致。

(四)椎動脈狹窄閉塞檢測

根據正常椎動脈解剖的位置分顱外段和顱內段椎動脈狹窄或閉塞。顱外段椎動脈分類為頸段(VI段，起始段)、椎間隙段 (V2段)、枕段(V3段)。椎動脈通過枕骨大孔入顱後稱顱內段(V4段)。由於椎動脈在頸部位置較深，特別是左側椎動脈VI段檢測難度較大，應選擇線陣與凸陣探頭聯合檢測。

1. 椎動脈狹窄

由於椎動脈狹窄的超聲評價目前尚缺乏統一國際標準。本文介紹2009年宣武醫院發表於AJR (2009)的診斷標準(表3)。

表3 椎動脈狹窄血流參數標準(參考)

注：PSVor(起始段、VI段)，PSVIV (椎間隙段、V2段)(AJR;2009 193: 1434-1438)

椎動脈不同位置的狹窄，灰階超聲顯示基本相同，管腔內異常回聲導致管徑的減小，但CDFI血流動力學改變不同，特別是重度狹窄。

(1)椎動脈起始段(VI段)70%-99%狹窄：狹窄段PSV≥220cm/s, EDV≥50cm/s。狹窄以遠VI段-V3段血流速度明顯減低，PSVOR/PSVIV≥4.0，出現低阻力性血流頻譜改變，這是與中度狹窄(50%-69%)鑒別的重要特征。

(2)椎間隙段(V2段)70%-99%狹窄：狹窄段PSV≥220cm/s，EDV≥50cm/s。狹窄以遠段-V3段血流速度明顯減低，出現低阻力性血流頻譜。狹窄以近段-VI段流速相對減低，血流頻譜出現相對高阻力性改變。

(3)枕段(V3)段70%-99%狹窄：狹窄段PSV≥220cm/s，EDV≥50cm/s狹窄以近段(VI-V2段)流速相對減低-血流頻譜出現髙阻力性改變。狹窄以遠段(V4段)流速減低伴低阻力性血流改變。

2. 椎動脈閉塞

椎動脈閉塞性病變的灰階顯像表現為管腔內異常回聲充填，但是閉塞的階段不同，CDFI的血流影像特征不同。

(1) 全程閉塞椎動脈從VI段至V3段全程管腔內充填均質或不均質回聲，CDFI檢測無血流信號。

() VI段(起始端)閉塞椎動脈VI段管腔內充填均質或不均質回聲，CDFI檢測無血流信號。V2段-V3段可檢測到低速血流信號，沿椎動脈解剖走行可檢測到側枝動脈血流向V2段及其 以遠段椎動脈供血，多普勒頻譜出現低阻力性改變。當VI段急性閉塞，無側枝循環建立，但對側椎動脈血流逆向供血時，患側V2-V3段出現低速單峰逆向(顱內向顱外)的血流信號。

(3)V4段(顱內段)閉塞由於V4段有小腦後下動脈分支，閉塞部位與分支供血密切相關。若閉塞於小腦後下動脈分支前， VI-V3段可檢測到低速單峰型(無舒張期)血流信號。若閉塞於小腦後下動脈之後，則可檢測到低速高阻力型(舒張期流速低平)血流信號。

(五)鎖骨下動脈狹窄閉塞檢測

鎖骨下動脈狹窄(>50%)或閉塞患者的臨床特征是雙上肢動脈血壓、橈動脈搏動的不對性稱。由於病變程度不同，血流動力學改變不同。

1. 鎖骨下動脈狹窄

鎖骨下動脈狹窄的灰階顯像基本相同，病變處管腔內探測到異常回聲。狹窄程度的超聲評價尚無統一標準，既往臨床評估鎖骨下動脈狹窄程度通常根據升鎖骨下動脈竊血類型分級，對於合並對側鎖骨下動脈、同側或對側椎動脈重度狹窄或閉塞病變時竊血程度與狹窄程度存在不一致性，竊血程度可能與鎖骨下動脈狹窄的實際病變程度不符。

因此，我們介紹2011年宣武醫院在 Ultrasound in Med & Biol發表的超聲評價鎖骨下動脈重度狹窄的血流動力學參數標準，供大家參考(表4)。

表4 鎖骨下動脈重度狹窄標準(參考)

注：PSVOR(狹窄段)，PSVdis(狹窄遠段)。Ultrasound in Med & Biol.2011

(1) <50%狹窄(輕度)：血管內徑減小<50%，血流速度正常或稍高於健側，血流頻譜形態正常(三相或四相波)。

(2) 50%-69%狹窄(中度)：狹窄段殘餘管徑≤50%，血流速度升高，血流頻譜異常(二相波)，患側椎動脈流速正常，但血流頻譜表現為收縮期達峰時間延長伴收縮期切跡或低速逆轉血流信號(盜血征)。檢測椎動脈血流速度相對升高(代償)。

(3)70%-99%狹窄(重度)：狹窄段PSV≥343cm/s，EDV≥60cm/s，狹窄段與狹窄遠段SA的流速比值>4.0，血流頻譜異常，舒張期與收縮期同相(均在基線上方)，頻窗消朱。患側椎動脈出現典型的“振蕩形”血流頻譜(竊血征);當狹窄≥90%時，竊血程度加重，可出現完全性逆轉血流信號(完全型竊血)。

2. 鎖骨下動脈閉塞

鎖骨下動脈閉塞者，動脈管腔內充填異常回聲，CDFI檢測無血流信號。由於病變與椎動脈分支的解剖位置關係，導致患者椎動脈血流動力學變化可能不同。

(1)閉塞於椎動脈分支以近，可導致患側椎動脈血流方向完全逆轉(與同側CCA方向不一致)，單純收縮期逆向血流頻譜，出現典型的完全性竊血征。

(2)閉塞於椎動脈分支以遠，患側椎動脈血流動力學不受影響。臨床檢査患側上肢動脈血壓低於健側(相差20mmHg以上)，無鎖骨下動脈竊血症狀與體征。

3. 鎖骨下動脈竊血

正常椎動脈的血流方向與同側CCA是一致的。當鎖骨下動脈出現嚴重狹窄或閉塞時患側上肢動脈和椎動脈的血供受阻，血流灌注來源於健側椎動脈，即鎖骨下動脈竊血，臨床分類有3 型。

(1)隱匿型竊血(I級)患側椎動脈血流頻譜顯示收縮期“切跡”征。

(2)部分型竊血(II級)患側椎動脈收縮期血流方向逆轉，舒張期血液方向正常，呈現雙向“震蕩性”血流頻譜。

(3)完全型竊血(III級)患側椎動脈收縮期血流方向完成逆轉，與同側CCA血流方向完全相反。

(六)無名動脈狹窄和閉塞檢測

1. 無名動脈狹窄

無名動脈狹窄小於70%者，通常不會影響遠段動脈血流灌注。灰階顯像檢測到無名動脈管腔內異常回聲導致管徑減小，血流速度相對升髙。由於缺乏統一的無名動脈狹窄程度的分級 準，我們推薦鑒別無名動脈重度狹窄(70%-99%)的評估方法，供檢查參考。

無名動脈重度狹窄時有以下血流動力學特征：①患側CCA、SA、ICA、ECA、VA血流速度減低;②上述動脈血流頻譜異常;呈低阻力性特征;③患側CCA、SA、ICA、ECA的RI值明顯低於對側;④患側椎動脈血流方向部分逆轉(鎖骨下動脈竊血征)。

2.無名動脈閉塞

無名動脈閉塞臨床上以慢性閉塞性病變多見。檢測特征包括：①管腔內異常回聲，CDFI血流信號消失;②CCA與SA血流方向不一致，SA向CCA供血;③患側椎動脈血流方向完全逆轉，VA向SA供血(鎖骨下動脈竊血征);④患側ECA與ICA血流方向不一致;⑤CCA、SA、VA、ICA、ECA血流頻譜異常。

(七)頸動脈超聲檢測報告內容和要求

1. 超聲檢測結果描述

常規檢測描述應包括：①雙側同名動脈管徑的對稱性、IMT、血流速度對稱性。②動脈粥樣硬化斑塊的位置、大小(長 x厚mm)、數量>2個/個體(多發性斑塊)、聲波特征(均質與不均質回聲);③狹窄管腔的測量(殘餘管徑與原始管徑) 狹窄段最高流速與狹窄遠段流速;④側枝循環的建立(頸內動脈與頸外動脈、椎動脈與頸外動脈或甲狀頸幹、甲狀腺下動脈之間等)。

2. 超聲診斷提示

(1)超聲所見

基本內容包括定位、定性、定量(狹窄程度)、病變診斷結論，不應拷貝超聲檢測描述。

(2)典型報告示例

①正常頸動脈超聲檢測報告

超聲所見描述：

雙側頸總動脈管徑對稱，內-中膜不厚，管腔內未探及異常，血流速度正常。

雙側頸內動脈管徑對稱，管腔內未探及異常，血流速度正常。

雙側椎動脈管徑對稱，血流速度正常。

雙側頸外動脈血流速度正常。

雙側鎖骨下動脈血流速度正常。

超聲診斷提示：

頸部動脈超聲未見明顯異常。

②頸內動脈狹窄超聲報告

雙側頸總動脈管徑基本對稱，內-中膜不均勻性增厚。右側遠段前外側壁探及?x? mm不規則不均質回聲斑塊，血流速度正常。

雙側頸內動脈管徑不對稱，內-中膜不均勻性增厚。右側頸動脈球竇部前外側壁與後內側壁分別探及? x?mm和? mm不規則不均質回聲斑塊致血管內徑減小，殘餘管徑?mm，原始管徑? mm，CDFI血流成像顯示狹窄段血流影像出現“五彩混疊”征。狹窄處流速升高? cm/s，狹窄遠段流速明顯減低 110cm/s，遠段血流頻譜呈低流速低搏動性改變。左側頸內動脈管徑、血流速度未見明顯異常。

雙側頸外動脈血流速度不對稱，右側相對升高(代償性)。

雙側椎動脈管徑對稱，各段流速正常。

無名動脈及雙側鎖骨下動脈流速未見異常。

超聲診斷提示：雙側頸動脈內-中膜不均勻增厚伴斑塊形成(多發)

右側頸內動脈狹窄(70%-99%)

三、顱內血管超聲

(一)顱內動脈基本檢查方法

經顱多普勒(TCD)與經顱彩色多普勒超聲(TCCD)是檢測頻內動脈狹窄閉塞性病變的重要方法。TCD是單純多普勒超聲，以頻譜多普勒為基礎分析動脈的功能狀態。CCD是通過彩色血流成像顯示顱內動脈的血流充盈及血流動力學參數，但TCCD受顱骨的透聲性影響，檢測成功率相對低於TCD，將TCD 與TCCD聯合應用可以明顯提高顱內動脈病變的檢出率。

1. 檢查前準備

(1)記錄病史與相關危險因素TCD、TCCD檢查前一般無需特殊準備，但要吿知受檢者(上午檢查者)應注意正常進餐適量飲水，以減少血液黏度升高導致腦血流速度減低，影響檢測結果的準確性。

檢査前應詢問患者相關病史、危險因素及既往相關診療信息：

① 既往是否接受過此項檢查及結果。

② 高血壓、糖尿病、高脂血症、吸煙或戒煙等病史或相關危險因素的時間及用藥情況。

③ 腦缺血病變的相關症狀及體征。

④ 相關影像學檢查結果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像圖片資料。

⑤是否進行過介人治療及治療後時間和相關用藥、影像資料。

2. 顱內動脈常規檢測

(1)檢測部位與檢測動脈

TCD與TCCD對於顱內動脈的檢查部位(聲窗)包括：

①顳窗(前、中、後窗) 通過顳窗可以檢測大腦中動脈(MCA)、前動脈(ACA)、後動脈(PCA)和頸內動脈末段(TICA)、評估前交通動脈(AcoA)與後交通動脈(PcoA)。

②眼窗探頭置於閉合的眼瞼上，TCD聲波發射功率降至5%-10%，TCCD檢測前應降低超聲的機械指數<0.6(MIC)和熱敏指數(TIC) <0.4。通過眼窗可以檢測眼動脈(OA)、頸內動脈虹吸部(CS),包括海綿竇段(C4段)、膝段(C3段)和床突上段(C2)。選擇TCCD檢測可以經顳窗檢測到CS。顳窗不透聲或透聲不良時可通過眼窗交叉檢測ACA、MCA和TICA。

③枕窗聲束通過枕骨大孔檢測雙側椎動脈(VA)、小腦後下動脈(PICA)和基底動脈(BA)。

(2)顱內動脈檢測鑒別

在顳窗及枕窗透聲良好的條件下，TCCD檢測可以清晰顯示顱底動脈典型Willis環及椎-基底動脈“Y”字型血流影像，並在CDFI模式下易於檢測獲取顱內動脈血流動力學參數，但是TCCD不能取代TCD，特別是國人顳骨嶙部較厚，透聲較差的患 者，TCCD無法獲得滿意的血管影像。

①顱內動脈TCD檢査與鑒別

大腦中動脈(MCA)經顳窗檢測深度45-60mm (與患者雙頂徑相關)，血流方向朝向探頭。壓迫同側CCA時，血流速度明顯減低，可以證實MCA檢測準確性。 頸內動脈終末段(TICA)沿MCA主幹連續加深檢測深度在60-70mm(與患者雙頂徑相關)，將聲束方從MCA略向水平方向調整，出現ACA血流信號時，獲得正向血流頻譜為TICA，壓迫同側CCA時血流信號消失並出現短暫尖小的負向血流信號可以進一步證實TICA檢查的準確性。

大腦前動脈(ACA)在TICA檢測深度60-75mm出現的負向血流信號即為ACA。當顳窗透透聲部良或不透聲者，可通過眼窗交叉檢査ACA。壓迫同側CCA時，ACA血流方向逆轉，可以證實ACA檢測的準確性，同時可證實前交通動脈的存在。

大腦後動脈(PCA)經顳窗檢測深度為55-70 mm，以MCA/ACA分叉為參考血流信號，將聲束向枕部，在MCA/ACA血流信號消失時，隨後出現的相對低流速、音頻低於同側 MCA的血流頻譜為PCA。壓迫同側CCA時，血流信號不變，證實檢測PCA的準確性，同時證實同側PcoA不存在，PCA 血供單純來源於椎-基底動脈係統。壓迫同側CCA時PCA血流速度升高，證實同側PcoA存在，PCA血供來源於椎-基底動脈係統。壓迫同側CCA時，PCA血流消失，證實PCA血供來源於同側頸內動脈係統。

眼動脈(OA)經眼窗檢測，探頭發射功率為5%-10%，聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內傾斜10°-15°， 檢測深度為40-50 mm，血流頻譜為正向，PI值大於I.10，壓迫同側CCA時，OA血流消失。

頸內動脈虹吸部(CS)經眼窗首先獲得OA血流信號，增加檢測深度60-75mm，聲束向內下或內上，分別檢測海綿竇段(C4段，血流為正向)、膝部(C3段，血流為雙向)，床突上段(C2段，為負向血流頻譜)。

椎動脈(VA)、小腦下後動脈(PICA)和基底動脈(BA)，取坐位、側臥位或顏麵向下頭伏於檢查床，探頭放置在枕骨大孔或旁枕骨大孔，檢測深度55-90mm;通過調整檢測角度，分別獲得左右側椎動脈(負向)及小腦後下動脈(正向)血流頻譜。沿椎動脈血流信號逐漸增加檢測深度，在80-110mm負向、相對VA升髙的血流信號即基底動脈。

②顱內動脈的TCCD檢查

二維灰階顯像：經雙側顳窗沿冠狀切麵與軸位調整檢測顯示清晰的中線結構及“蝴蝶”型低回聲之丘腦水平成像。雙側腦實質結構顯示清晰者為顳窗透聲良好;CDFI顯像在清晰的二維顯像基礎增加CDFI檢測模式，調整聲束方向，獲得顱底動脈血流充盈顯像，盡可能顯示Willis環血流影像。常規Willis環結構的顯示可釆用CDFI模式，也可釆用能量多普勒模式。

脈衝波多普勒超聲(PW)在CDFI模式的引導下，對顱內動脈血流動力學參數檢測，獲得相關動脈的PSV、EDV、PI值及檢測深度。

3. 顱內動脈功能評估

TCD或TCCD對腦動脈功能檢測評價主要通過以下幾方麵完成。

(1)檢測深度：雙側半球同名動脈檢測深度是基本對稱的。

(2)血流速度：計量單位是包括峰值流速(PSV)、平均血流速度(MV)、舒張期末流速(EDV)。TCD與TCCD血流速度正常參考標準見表5。其中MV可以是檢測儀自動計算，也可以公式計算：MV=(PSV-EDV) /3+EDV。

(3)血流方向：血流朝向探頭為正向，血流背離探頭為負向。 當多普勒取樣門位於動脈分支處或血管走向彎曲時，可以檢測到雙向血流。

(4)血管搏動指數(PI)和血管阻力指數(RI)： PI和RI是評價顱內動脈血管阻力的指標，其計算公式為PI=(PSV-EDV) /MV，RI= (PSV-EDV) /PSV;常規TCD或TCCD檢測分析以PI指數更為準確，正常顱內動脈的PI值為0.65-1.10。

表5 顱內動脈TCD檢測正常值(Aaslid，1982)

4. TCD與TCCD操作注意事項

(1)根據患者頭圍大小調整檢測深度和探頭聲束方向。|

(2)動脈血流信號的連續性是觀察血流動力學變化的重要因素。

(3)顱內動脈的解剖位置關係是評估動脈功能的基礎。

(4)檢測動脈血流方向的改變是評價側枝循環建立的重要依據。

(5)比較雙側半球同名動脈血流速度和血管搏動指數的對稱性。

(6)正確利用頸總動脈壓迫試驗，進行檢測動脈鑒別與側枝循環的建立的評估。

(7)注意不同生理因素對腦血流速度的影響。

(8)注意眼窗檢測功率的限製與安全性.

(二)顱內外動脈狹窄閉塞性病變檢測評估

根據腦卒中發病的原因主要分為缺血性與出血性卒中兩類，其中缺血性腦卒中的發生率占70%-80%，還有少一部分(5% 左右)患者是混合性卒中(缺血與出血共存)。顱內動脈狹窄閉塞性病變是導致缺血性卒中的主要原因，TCD或TCCD主要針對缺血性卒中的血管源性病變進行初步篩査，對於出血性卒中的檢查主要針對蛛網膜下腔出血後血管痙攣的動態監測，預防血管疼攣導致遲發性缺血性神經功能障礙。

1. 顱內動脈狹窄

(1)血流充盈成像異常：TCCD檢測顯示狹窄動脈血流呈:階段性充盈不全，出現典型“束腰征”。狹窄以遠段管腔內出現“五彩鑲嵌”的紊亂血流顯像。

(2)血流速度異常：狹窄動脈內徑減小≥50%但<70%時， 血流速度將出現節段性升高，但狹窄近段流速可正常或相對減低，狹窄遠段流速減低不明顯。狹窄段/狹窄遠段流速比值< 3.0。當血管內徑減小≥70%時，狹窄段流速明顯升高，狹窄遠段血流速度明顯減低，狹窄段/狹窄遠段流速比值≥3.0。相鄰供血動脈的血流速度出現代償性升高。

(3)血流頻譜異常：血流頻譜形態的變化隨血管內徑的減小程度而改變。當狹窄程度≥50%但<70%時，可出現渦流血流≥70%時，可檢測到湍流血流信號，頻譜內部分布索條狀對稱性高頻信號。

(4)血流音頻異常：隨狹窄程度增加，血流音頻出現高頻粗糙的雜音、“樂性”或“機械樣”血流音頻。血流音頻的變化與血管內徑減小程度相關。

(5) 血管搏動指數異常正常顱內動脈的PI值為0.65 - 1.10。非重度血管狹窄者，血管搏動指數(PI)無明顯異常。當狹窄程度達到重度狹窄時，狹窄近段、狹窄段及狹窄遠段的PI值出現不對稱性改變，狹窄以遠段PI值明顯減低。

2. 顱內動脈重度狹窄

大腦中動脈(MCA)、椎動脈(VA)、基底動脈(BA)重度狹窄是缺血性卒中常見的原因，TCD或TCCD檢測可以早期發現病變的部位與程度，減少缺血性腦卒中的發病率。

(1)大腦中動脈(MCA)狹窄：

MCA狹窄的診斷包括MCA主幹(Ml段)及M1-M2分支水平，通過血流速度將狹窄程度分類為輕度、中度和重度。表6推薦的是2010年首都醫科大學宣武醫院以DSA為金標準研究的MCA狹窄診斷標準(表6)。

表6 大腦中動脈狹窄診斷標準(宣武醫院，2010)

注：PSV1/PSV2為狹窄段峰值流速與狹窄遠段峰值流速比值

當MCA重度狹窄時，除狹窄段高流速度，狹窄遠端流速減低，相鄰ACA與PCA血流速度也升高(與健側比較)，這是ACA、PCA血流代償征。TCCD通過CDFI模式可以規察到狹窄段血管腔血流充盈不全，出現典型“束腰征”。

(2)椎動脈(VA)狹窄

椎動脈狹窄的診斷目前國際上尚無統一標淮。對重度VA 狹窄的診斷規範是綜合評估原則。①血流速度階段性升髙，狹窄段高流速，狹窄以遠段流速明顯減低，二者比值>4.0。②狹窄以遠段血流頻譜異常，收縮期達峰時間延遲。③狹窄以近動脈PI 值升高，狹窄以遠動脈PI值明顯低於對側VA。④狹窄段音頻異常。⑤雙側VA重度狹窄者，其彙合以遠處基底動脈及大腦後動脈(後循環供血者)流速、PI值明顯降低。

(3)基底動脈(BA)狹窄

基底動脈狹窄的診斷目前國際上尚無統一標準。針對重度B A狹窄的診斷規範仍然是綜合評估原則。①血流速度階段性升髙，狹窄段高流速，狹窄以遠段流速明顯減低，二者比值>4.0。②狹窄以遠段血流頻譜異常，收縮期達峰時間延遲。③狹窄以近椎動脈PI值升高，狹窄以遠段大腦後動脈的PI值明顯減低。④狹窄段音頻異常。

3. 顱內動脈閉塞

(1)大腦中動脈(MCA)閉塞

MCA閉塞可以分類為急性閉塞與慢性閉塞。

① MCA急性閉塞：TCD檢査沿MCA主幹至遠段M2段分支水平無血流信號，TCCD顯示無血流影像，相鄰動脈ACA與PCA顯像正常。

② MCA慢性閉塞：TCD沿MCA主幹檢測到不連續性、不同方向的低流速、低搏動性血流頻譜。TCCD檢查無MCA主幹血流顯像，於MCA供血區域出現多支低速動脈血流信號。病變同側 ACA和/或PCA血流充盈良好，並前血流速度代償性增快(與健側比較)。

(2)椎動脈(VA)閉塞

一側VA血流信號消失，另一側VA血流速度明顯升髙(代償)，BA流速與健側VA流速一致。但是，對於椎動脈閉塞病變診斷應結合頸動脈超聲及TCCD檢查綜合判斷，避免誤診及漏診。

(3)基底動脈(BA)閉塞

TCCD或TCD通常不作為BA急性閉塞患者常規評估手段，對於BA慢性閉塞性病變的檢查主要是初步檢測確定閉塞的位置及VA及PCA血流動力學變化的評估。①閉塞以遠段BA的血流方向異常。②後交通動脈開放，經PCA向BA供血。③VA的血流速度相對減低，PI相對升高(與前循環動脈比較)。④TCCD檢測無雙側VA與B A形成的典型“Y”字型結構，或小腦前下動脈與小腦上動脈之間側枝循環形成。

4. 顱內-外動脈側支循環檢測

選擇TCD或TCCD檢測顱內外動脈側支循環的建立，是針對顱外段頸內動脈、頸總動脈重度狹窄(70%-99%)和閉塞病變評估的重要內容，規範化評估顱內外側枝循環開放的標準包括：

(1)前交支開放

患側半球MCA、ACA流速與PI減低，健側ACA流速相對升高;雙側ACA血流方向不一致，患側ACA血流方向逆轉;壓迫健側CCA時患側MCA、ACA流速均減低。

(2)後交通支開放

患側PCA流速升髙，PI值高於同側MCA、ACA但低於對側PCA。若在前交通支開放的條件下，壓迫健側CCA時，患側 PCA相對升高。若無前交通支開放，上述壓迫試驗無效。

(3)頸內-外動脈側支開放

患側眼動脈血流速度減低、正常或升高均可能，但血流方向逆轉(負向)，PI值低於對側。

4. 鎖骨下動脈竊血

TCD與TCCD對鎖骨下動脈竊血評估，是針對鎖骨下動脈狹窄或閉塞病變導致的稚動脈血流異常的檢測，其主要的血流動力學異常包括：

(1)雙側椎動脈血流速度不對稱，患側流速低於健側。

(2)健側椎動脈血流速度相對升髙(代償)，基底動脈血流速度與健側椎動脈流速一致。

(3)患側上肢動脈血流速度及血管搏動性減低，無典型周圍動脈血流頻譜特征。

(4)鎖骨下動脈竊血分類：①隱匿型：患側椎動脈血流頻譜顯示收縮期”切跡” 。②部分型：患側VA血流方向部分逆轉收縮期與舒張期血流方向相反，呈現雙向“振蕩性”血流頻譜。 ③完全型：患側VA血流方向完全逆轉，呈現單向性血流頻譜。

(三)TCD與TCCD報告基本內容和要求

TCD報告的基本內容包括前後循環同名動脈的血流速度、血流頻譜、血管搏動指數、血流聲頻的對比分析，對於血管狹窄性病變的診斷應進行狹窄程度的分級，對於顱外段頸內動脈、頸總動脈重度狹窄或閉塞性病變應提示側支循環建立的類型。

TCCD報告的內容包括大腦半球Willis環結構的完整性、血流充盈與血管分布走向，血流方向性。後循環VA-BA典型“Y”字結構特征、血管狹窄閉塞病變的血流成像特征描述等。

1. 正常顱內動脈TCD檢測報告

檢測結果描述：

雙側大腦中動脈、大腦前動脈、大腦後動脈及頸內動脈終末段血流速度正常對稱，頻譜無異常，血管搏動指數正常。

基底動脈及雙側椎動脈血流速度正常對稱，頻譜無異常，血管搏動指數正常。

超聲診斷提示：

腦血管超聲未見明顯異常。

2. 頸內動脈顱外段病變TCD檢測報告

雙側大腦中動脈峰值流速不對稱，左側流速相對減低(左側73cm/s，右側90 cm/s)，血流頻譜形態改變，峰鈍、峰時延遲，血管搏動指數減低(左側PI=0.63,右側PI=0.96)。

雙側大腦前動脈峰值流速不對稱，左側流速相對減低(102cm/s)，右側代償性升高(139cm/s)，血管搏動指數減低(左側0.68，右側0.75)。雙側血流方向不一致，左側逆轉， 壓迫右側頸總動脈時，左側大腦前動脈流速進一步減低(前交通支開放征)。

雙側大腦後動脈峰值流速不對稱，左側峰值流速明顯升高 (左側177cm/s，右側72cm/s)，血管搏動指數明顯減低，壓迫右側頸總動脈時，左側大腦後動脈流速進一步升髙(後交通支開放征)。

雙側眼動脈峰值流速不對稱，左側流速明顯升髙(左側 80cm/s，右側39cm/s)，血管搏動指數減低(1.0)，血流方向逆轉(左側頸內外動脈側枝開放征)。右側眼動脈流速、頻譜及血管搏動指數正常(1.6)。

超聲診斷提示：

左側頸內動脈顱外段病變;前交通支開放;左側後交通支開放;左側頸內-外動脈側支開放

四、頸動脈內膜剝脫術的超聲檢測

頸動脈內膜剝脫術(CEA)的血管超聲檢測包括術前、術中與術後的係統檢測評估。評估的手段是TCD與頸動脈超聲的聯合應用。

(一)CEA術前血管超聲評估

1. CEA術前TCD檢測

(1)為CEA術中腦血流的監測確定監測動脈與聲窗位置。

(2)評估側支循環開放與否，確定CEA術中分流實施的可能性。

(3)記錄雙側半球動脈及椎-基底動脈血流動力學參數測值，特別是患側MCA基礎血流參數測值是評估術中、術後過度灌注的重要依據。

2. CEA術前頸動脈超聲檢測

(1)檢測評估病變血管狹窄程度與斑塊累及的範圍，斑塊上肩部距頸動脈分叉的距離，與CEA對動脈粥樣硬化斑塊剝離切除的完全性密切相關。

(2)檢測病變血管的殘餘管徑、原始管徑及血流動力學參數，對於CEA術後成功率的評估提供重要的基礎信息。評估記錄血管狹窄程度。

(3)檢測評估斑塊的聲波特征，觀察纖維帽結構的完整性，潰瘍性斑塊的檢測，預防CEA術中CCA與ICA夾閉前微栓子的發生。

(二)CEA術中血管超聲評估

1. CEA術中TCD監測

(1)選擇具有雙通道、雙深度(或多深度)監測功能探頭，頻率為1.6-2.0MHz，選擇固定監護探頭的頭架。

(2)根據術前TCD檢測結果，選擇雙側MCA為監測血管，固定監測探頭後，記錄患者麻醉後雙側MCA基礎血流速度測值，並注意與術前測值比較。若患者存在後循環椎動脈或基底動脈重度狹窄時，監測血管選擇應生要前後循環兼顧模式，即 MCA與PCA同步監測。

(3)術中實時監測麻醉深度、血壓、心率及心律變化、血液氧分壓、二氧化碳分壓等因素對雙側MCA血流速度的影響，減少術中腦缺血的發生率。

(4)在頸動脈夾閉、分流實施、頸動脈血流開放等階段注意微栓子信號的發生、累積數量並存儲以進一步分析。

(5)監測參數：TCD監測腦血流動力學及相關參數包括 Vs、Vd、Vm、PI、平均血流速度(Vm)變化率(Mean%)，BP、HR、Pco2等。當ICA、CCA和ECA重新開放後密切注意 MCA的平均流速變化率即Mean%的動態值的變化，當Mean%較麻醉後基礎測值升高150%，提示有過度灌注的危險性，應提示術者部分夾閉CCA及麻醉醫師適當降低動脈血壓，逐步開放，密切注意患側MCA的Mean%變化，提高CEA術中安全性及成功率。

2. CEA術中頸動脈超聲檢測

(1)測量記錄血管內徑與血流速度，與術前比較血管內徑的改善，評估血流的通暢性。

(2)檢測是否存在殘留斑塊、內膜，發現動脈夾層，測量殘餘狹窄(斑塊剝脫不全或血管壁縫合狹窄)等。

(三)CEA術後血管超聲評估

1. CEA術後TCD檢測

(1)CEA術後腦血流的檢測，比較雙側半球同名動脈血流速度的對稱性，側枝循環的關閉。

(2)檢測記錄血管搏動指數的對稱性，注意流速升高伴低搏動性血流動力學改變與過度灌注的相關性。

(3)術後TCD檢測的同時要注意患者血壓、心率與二氧化碳分壓的變化對腦血流速度的影響。

(4)CEA遠期隨訪評估，可以按照術後3月、6月、12月定期，此後1次/1-2年隨診腦血流動力學的變化。

2. CEA術後頸動脈超聲檢測

CEA術後頸動脈的通暢性及周邊軟組織的結構變化是CDFI 於CEA術後常規檢測的重要內容，通常是在術後1周內，局部傷口不影響檢測時進行。當臨床可疑患者出現軟組織血腫等情況時，CDFI檢測沒有時間的限製。

(1)CEA術後1周內CDFI檢測評估血管內徑、血流速度的改善。

(2)及時發現周圍軟組織血腫，預防血腫造成患者呼吸困難或窒息。

(3)及時發現急性頸動脈閉塞。

(4)CEA遠期療效的隨訪評估。

五、頸部動脈支架介人治療的超聲檢測

支架介入治療是針對頸部動脈狹窄或閉塞性病變的微創治療方法。血管超聲對於支架介入治療主要包括術前與術後的評估，術中監測不推薦為常規手段。

(一)頸動脈支架檢測評估

1.術前評估

(1)術前TCD檢測

檢測記錄頸動脈病變側的顱內動脈腦血流速度、血管搏動指數。

評估側支循環開放與否，結合血流速度測值提供給臨床患者支架術後有無腦血流過度灌注的風險性。

(2)術前CDFI檢測

檢測記錄頸動脈狹窄段殘餘與原始管徑，評估狹窄段與狹窄以遠段血流速度，判斷血管狹窄程度。

評估責任斑塊的回聲性質，特別要注意基底部鈣化斑塊的提示，減少殘餘狹窄及支架內血栓形成的風險度。

2. 術後評估

(1)術後TCD檢測

術後檢査患側顱內腦動脈血流動力學參數的變化，與健側比較評估支架術後患側血流的改善情況，注意腦血流過度灌注改變。

側支循環的再次評估，觀察原開放的側支循環關閉時，是支架置入治療成功的重要標誌。

支架術後3、6、12月，以後每12月複檢一次評估再狹窄率和遠期療效。

2. 術後頸動脈超聲檢測

(1)檢測記錄頸動脈支架的位置、長度、類型。

(2)檢測記錄頸動脈支架近、中、遠段內徑及對應的血流速度，存在殘餘狹窄時計算殘餘狹窄率。

(3)支架術後3、5、I2月，以後每月複檢一次評估支架的通暢性，再狹窄率和遠期療效。

(二)椎動脈支架檢測評估

1. 術前評估

支架介入治療是椎動脈重度狹窄的主要手段。

(1)術前TCD檢測

①對雙側椎動脈、基底動脈血流速度、血管搏動指數及血流頻譜進行全麵評估並記錄檢測數值。

②雙側椎動脈重度狹窄者，術前要注意記錄基底動脈及大腦後動脈血流速度及血管搏動指數。

(2)術前CDFI檢測

①檢測血管狹窄位置、長度，評估狹窄程度。

②顱外段椎動脈狹窄術前評估應包括殘餘管徑、原始管徑、狹窄段與狹窄遠段血流速度比值。

2. 術後評估

(1)術後TCD檢測

① 支架術後患側椎動脈顱內段血流速度、血管搏動指數及血流頻譜的變化，與術前患側及術後健側椎動脈血流參數比較，提供支架術後血流改善情況。

② 血流頻譜與血管搏動指數恢複正常，說明支架的成功性。

③ 支架術後3、6、12月，以後每12月複檢一次檢測評估患側椎動脈的血流動力學參數，及時發現再狹窄血流改變。

(2)術後CDFI檢測

① 檢測椎動脈支架的位置、長度、類型。

② 檢測椎動脈支架內徑及血流速度，存在殘餘狹窄者應計算殘餘狹窄率。

③ 支架術後3、6、12月，以後每12月複檢一次檢測評估支架的通暢性，發現再狹窄者應評估再狹窄率。

(三)鎖骨下動脈支架術前後血管超聲檢測

1. 鎖骨下動脈支架術前檢測

(1)術前TCD檢測

① 檢測評估患側椎動脈血流速度及血流方向的異常。

② 檢測評估鎖骨下動脈竊血的程度、類型。

(2)術前CDFI檢測

①評估血管狹窄位置(與椎動脈分支的距離)、長度及程度。

②檢測記錄狹窄段與狹窄遠段(椎動脈分支以遠)血流速度及比值。