卒中是全球範圍內導致死亡和殘疾的第三大原因，發展中國家的卒中負擔很高且仍在不斷增長。高血壓是最重要的卒中危險因素之一，70%以上的卒中患者伴有高血壓，因此卒中的血壓管理至關重要。近50年來，有效的血壓管理使得卒中的複發率不斷降低，但對於急性期血壓管理仍充滿爭議。現就卒中急性期血壓管理的不同觀點和研究現狀做一綜述。
一、缺血性卒中
缺血性卒中是最常見的卒中類型，約占所有卒中的60% 80%。缺血性卒中患者的腦血管受損，血壓過高會造成腦組織過度灌注，使血腦屏障通透性增加，引起腦水腫，甚至造成梗死後出血；血壓過低則會加重腦組織缺血缺氧，不利於病情恢複。目前，對於缺血性卒中急性期的血壓控製一直存在較多爭議。業已證實，血壓通常會在卒中發病1周內下降，但期間可能出現大幅波動，血壓與預後之間呈U型關係，血壓在120~159/70~89mmHg （1mmHg=0.133kPa）範圍內時死亡率和殘疾率最低，過高和過低的血壓都會對死亡和殘疾風險造成不良影響。
在缺血性卒中急性期進行降壓
在缺血性卒中急性期，不受控製的血壓增高會增高早期複發和致死性腦水腫風險。理論上，降低血壓可減少血管事件、減輕腦水腫和降低出血性轉化風險。已有研究表明，缺血性卒中發病當天的血壓測量值與3個月後的臨床轉歸呈獨立負相關，提示急性期血壓過高不利於神經功能的恢複。許多臨床試驗對急性期降壓治療與缺血性卒中患者轉歸和複發的相關性進行了探討。卒中後早期控製高血壓和低血壓試驗（Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke，CHHIPS）納入179例發病36h內收縮壓（systolicblood pressure，SBP）>160mmHg的患者，隨機分組接受賴諾普利（n=57）、拉貝洛爾（n=56）或安慰劑（n=59）治療。無吞咽困難者口服降壓藥，有吞咽困難者舌下含服賴諾普利、靜脈注射拉貝洛爾或相匹配的安慰劑。降壓目標為SBP145~155mmHg或較基線降低15mmHg。結果顯示，積極降壓組SBP下降更明顯，3個月時病死率較低，血壓下降未增高不良事件風險，而且與72h神經功能惡化無關。不過，積極降壓組未能降低主要終點事件（2周時死亡或殘疾）風險。這項研究提示，在卒中急性期早期應用賴諾普利和拉貝洛爾降低血壓似乎是減少死亡和殘疾的一種有效方法，因此有必要進行更大樣本量的試驗來進一步證實。皮質下小卒中二級預防試驗（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3）納入3020例患者，隨機分成高目標組（n=1519；SBP目標值130~149mmHg）和低目標組（n=1501；SBP目標值<130mmHg）。隨訪1年後，低目標組卒中風險非顯著性降低，而且治療相關嚴重不良反應發生率與高目標組無顯著性差異，提示將新發腔隙性梗死患者SBP控製在130mmHg以下可能有益。
在缺血性卒中急性期不進行降壓
急性缺血性卒中後的血壓升高往往與各種因素有關，如心理緊張、疼痛、高溫、顱內壓增高、尿瀦留以及低氧血症等，也可能是因為腦血流自動調節功能受損或腦組織代償性灌注所致，這種高血壓反應是短暫和自發性的，血壓會隨著時間的推移而降低。現有的理論認為，急性血壓升高會幹擾梗死周圍組織的腦血流自動調節功能。研究表明，缺血性卒中患者在急性期進行降血壓治療並不能降低14d的死亡和殘疾風險。雖然SBP過高的缺血性卒中患者轉歸較差，但過於激進降低血壓也會造成預後不良。當SBP≥150mmHg時，SBP每下降10mmHg，14d病死率增高17.9%，因此不必要的血壓降低也有害。
有效避免複發性卒中預防方案試驗（Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes，PRoFESS）的一項亞組分析納入1360例發病72h內的缺血性卒中患者，隨機分組接受替米沙坦或安慰劑治療。平均基線血壓為147/84mmHg，主要轉歸指標為30d功能轉歸，次要轉歸指標包括90d病死率、複發率以及血流動力學指標。結果表明，雖然治療組血壓較安慰劑組顯著下降，但死亡、生活依賴以及複發率均無顯著性差異。中國急性缺血性卒中抗高血壓試驗（China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS）納入4071例患者，隨機分組接受抗高血壓治療（n=2038）或停用所有抗高血壓藥（n=2033）。結果顯示，降壓組與對照組14d以及3個月時的死亡和殘疾風險均無顯著性差異。斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中試驗（Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial，SCAST）納入2029例患者，隨機分組接受坎地沙坦或安慰劑治療，隨訪6個月顯示，治療組患者複合血管終點事件（血管性死亡、心肌梗死或卒中）發生率與安慰劑組無顯著性差異，功能轉歸也未出現顯著改善。卒中後繼續或中斷抗高血壓治療協作研究（Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study，COSSACS）納入763例發病48h內的缺血性卒中患者，隨機分組繼續（n=379）或停止（n=384）原有的抗高血壓藥。結果顯示，2周死亡或殘疾風險無顯著性差異，嚴重不良反應、6個月病死率以及重大心血管事件亦無顯著性差異。
二、腦出血
全球每年有超過100萬例腦出血患者。腦出血通常伴有較高的死亡率和殘疾率，早期血壓升高在腦出血患者中很常見，常與預後不良有關，因此目前臨床都傾向於降壓治療。然而，怎樣合理和有效地控製血壓仍然沒有定論。血腫擴大是腦出血患者死亡和殘疾的一個重要原因，早期降低血壓能控製血腫增大。研究表明，早期降低血壓並不能減少腦出血患者發病90d的死亡和殘疾風險，但能顯著改善功能轉歸。
腦出血的預後取決於血腫大小及其增大速度。腦出血造成的血腫及其周圍水腫會導致血壓增高，而持續增高的血壓會進一步延長出血時間或引起再出血。急性腦出血強化降低血壓試驗（Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT）納入404例發病6h內的腦出血患者，隨機分組接受強化（n=203；目標SBP140mmHg）或標準（n=201；目標SBP180mmHg）降壓治療，結果顯示，早期強化降血壓治療雖能抑製血腫增大，但不能降低90d嚴重血管事件風險。隨後進行的INTERACT2共納入2839例腦出血患者，雖然仍然未能顯示強化降壓治療能顯著降低90d死亡和殘疾風險，但強化降壓治療能顯著改善功能轉歸，提示其與轉歸更好相關，而且不會增高死亡或嚴重不良事件的發生率。
三、目前的卒中血壓管理指南
歐洲卒中指南建議，急性卒中患者的血壓超過220/120mmHg時才需要進行降壓治療，對於既往有高血壓史的患者，目標血壓為180/100 105mmHg，對於既往血壓正常的患者，目標血壓為160~180/90~105mmHg；當患者合並心力衰竭、主動脈夾層分離、急性心肌梗死或急性腎功能衰竭時，需要緊急降壓治療。美國心髒協會急性卒中處理指南建議，對於需要溶栓治療的卒中患者，血壓應控製在180/105mmHg以下且至少維持24h；對於不需要溶栓治療的患者，血壓超過220/120mmHg時才需要降壓，目標是在卒中發病後24h內降低15%。中國卒中指南建議，對於準備溶栓治療的患者，應使SBP<180mmHg，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）<100mmHg；當血壓持續升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層分離或高血壓腦病時，可給予謹慎降壓治療，並嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。
雖然目前多個指南都提出了相似的需要治療的血壓水平，但血壓控製範圍仍存在疑問。而且，這些指南都允許卒中急性期血壓維持在較高水平，不讚成強行降壓，隻有存在嚴重並發症及需要溶栓治療的患者，血壓才需要控製在較低目標。
四、個體化治療
研究表明，在缺血性卒中急性階段，血壓變異性增高會增高預後不良的風險。卒中亞急性期血壓通常仍處於較高水平，而且血壓變化與3個月時的功能恢複獨立相關。在此期間，較大的血壓變化可能會增高缺血性卒中複發以及其他血管事件風險，因為腦血管自動調節功能受損導致低灌注腦組織更容易受到全身血壓變化的影響，因此需要保持血壓穩定。
年齡對於高血壓和缺血性卒中都是一個重要的影響因素。老年人普遍存在腦血管自動調節功能減退，尤其是單純性收縮期高血壓患者。SBP與缺血性卒中的相關性較DBP更為密切，而且對老年高血壓患者的過度治療會增高發生一過性低血壓的概率，其結果是腦灌注減少甚至可能發生卒中有研究表明，在卒中發病後最初數小時內，SBP的改變取決於患者的年齡，對於>70歲的患者，降低SBP會增高預後不良的風險；在年齡>80歲的患者中，SBP下降>27.7mmHg比未接受抗高血壓治療的患者預後更差。
血壓持續>185/110mmHg的患者不能進行溶栓治療。對於溶栓治療患者，在給予溶栓藥之前到溶栓後24h期間的血壓管理尤為重要，因為血壓過高會增高轉歸不良的風險。在溶栓前即使進行激進的降壓治療也不會增高出血和轉歸不良的風險，而且溶栓治療後同樣需要嚴格的血壓管理。有研究表明，血壓在溶栓治療24h內會顯著下降，尤其是SBP。溶栓後早期SBP不穩定可能與溶栓後顱內出血和死亡風險有關。
對於降壓藥的選擇，卒中患者首選血管緊張素轉換酶抑製藥，能降低卒中、冠心病及大血管事件風險，對卒中一級預防也具有較好的效果，可聯合應用噻嗪類利尿藥和鈣通道阻滯藥。降壓治療需要尋求平衡點，急性腦梗死急性期不主張將血壓迅速降至正常，而是應在1周內維持在較高水平以保持足夠的腦灌注量。目前普遍認為，缺血性卒中急性期血壓>200/110mmHg時才需要降壓治療，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），而血壓<180/105mmHg時可考慮暫時不做降壓處理。
五、結語
研究表明，腦出血發病後血壓通常會升高，而缺血性卒中急性期的血壓則通常接近於發病前水平，這可能就解釋了為什麼在卒中急性期進行降壓治療會帶來不同的風險和益處對於缺血性卒中患者，不主張急性期降壓治療，雖然已證明早期降壓是安全的，但並不能顯著降低複發率，也不能改善神經功能缺損，因此缺血性卒中急性期的降壓治療仍需謹慎。而對於腦出血患者，早期強化降壓治療能帶來更好的轉歸，而且不會增高死亡或嚴重不良事件的風險。
來源：國際腦血管病雜誌2014年12月第22卷第12期
作者：揚州大學臨床醫學院神經內科 朱夢婷，張慧娟，石金玲，陳應柱
