一、前言

　　近10餘年來，神經內鏡技術發展迅速，應用範圍不斷拓展，基本覆蓋了神經外科的各個領域，已經成為神經外科醫師的有力工具。其中，顱底內鏡技術發展尤為迅速。

　　顱底病變位置深在，解剖關係複雜，重要結構繁多，又涉及多學科領域，是神經外科手術中最富有挑戰性的領域之一。神經內鏡技術以其視野廣闊、成像清晰、手術創傷小、病變處理徹底等優點，已經廣泛應用於起源或侵及顱底的各種病變的治療。

　　隨著神經影像、神經監測和神經導航等神經外科新技術的發展，高速磨鑽、激光、超吸、支持臂等新設備的改進，顱底內鏡手術質量得到進一步提高，適應證進一步拓寬。國內顱底內鏡技術發展水平目前並不均衡，技術水平差異較大。

　　顱底內鏡手術技術臨床應用的適應證、禁忌證和具體技術的應用方麵沒有統一標準，多以經驗治療為主，缺乏循證醫學的指導。所以，有必要製訂有關顱底內鏡手術技術的專家共識，規範和指導顱底內鏡技術的臨床應用。

　　為此，中國醫師協會神經外科分會神經內鏡專家委員會和中國醫師協會內鏡醫師分會神經內鏡專業委員會組織國內有關專家製訂“中國神經外科顱底內鏡技術I臨床應用專家共識”（以下簡稱“共識”），供廣大醫療機構和醫務人員在臨床工作中參考應用。

　　本共識有機結合了基於專家臨床經驗的臨床指南和以循證醫學為基礎的循證指南兩者的優點有機結合，在廣泛收集專家組臨床經驗、臨床證據的基礎上，形成共識，並根據循證醫學的研究結果製定了顱底內鏡診療相關技術的臨床指導意見。

　　共識製定參照了世界衛生組織的WHO指南編寫和AGREE II發展的臨床指南編寫方法學原則，首先由中國醫師協會神經外科分會神經內鏡專家委員會和中國醫師協會內鏡醫師分會神經內鏡與微創專業技術全國考評委員會會商確定共識編寫組的組長和副組長人選，然後邀請全國知名的顱底內鏡技術專家，以及神經外科專家、統計學專家、學者組成共識編寫組。

　　編寫時首先提出臨床問題，然後根據要解決的問題，通過確定檢索手段、關鍵詞檢索國內外的文獻證據，收集共識推薦意見相關的循證醫學證據。按GRADE證據質量分級評價證據質量，按證據級別評價各項研究結果在相關疾病診斷與治療中的價值，最終明確其對共識的指導意義，達成推薦級別，並結合中國國情和實際情況，製定本共識。

二、概述

　　顱底內鏡手術技術是指在顱底手術過程中使用了內鏡設備對病變進行觀察和操作，包括單純內鏡手術技術和內鏡聯合顯微鏡手術技術兩類。

　　（一）共識的目的

　　依據專家共識和循證醫學證據，明確顱底內鏡技術臨床應用的適應證、禁忌證，針對不同種類病變的特點製定相對標準化的技術步驟，關注常見並發症的處理，規範和推廣顱底內鏡技術的臨床應用。

　　（二）共識針對的疾病

　　適合顱底內鏡手術技術處理的各種顱底部位的疾病，如顱底創傷、腫瘤、血管病變、先天異常和炎性病灶等。

　　（三）共識適用的對象

　　掌握顱底內鏡技術的神經外科醫生

　　（四）共識編寫過程

　　1. 文獻檢索和證據分級：由文獻評價小組根據專家組提出的臨床問題進行文獻檢索和證據分級。

　　（1）檢索國內外近10年的文獻證據，包括MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Cochrane圖書館和DARE數據庫。

　　（2）由文獻評價小組按照GRADE證據質量分級對論文進行評價，應用GRADEpro軟件生成證據概要表和結果總結表。

　　（3）證據的合成和推薦意見的產生，通過電子郵件將每條推薦意見和相關證據發送給共識專家組各個成員，由其獨立完成投票並說明理由，再以電子郵件的方式返回。

　　由工作秘書整理後將初步結果匿名提交評估員，由其進行綜合整理，然後再反饋給各位專家，請他們重新考慮後再次提出意見。經過幾輪反饋過程，專家意見基本趨向一致。如意見仍有分歧則進行現場討論並在會議上進行第二輪投票，此過程重複進行，直到達成共識。

　　2. 共識修訂：共識草案將在網站（www．sjnjcn org）上公示並征集意見，同時在中國醫師協會神經外科分會神經內鏡專家委員會年會上討論共識初稿，根據意見進行共識的修訂。正式共識將根據新證據每兩年修訂一次，在此期間共識的任何改進將在網站注明。

　　（五）本共識局限性

　　共識的證據分級和推薦意見是基於當前公開發表的文獻和資料，可能存在選擇性偏倚。

三、顱底內鏡技術處理的病變

　　顱底內鏡技術處理的病變包括起源或侵及顱底的的各種病變，如腫瘤、創傷、血管病變、先天異常和炎性病灶等（表1）。

四、顱底內鏡技術手術設備和器械

　　（一）基本設備

　　1. 神經內鏡係統：神經內鏡係統主要由鏡體、光源、攝像係統及圖像記錄裝置等部分構成。

　　2. 內鏡器械：包括不同直徑和角度的吸引器；不同長度的剝離子；不同角度和大小的鼻竇鉗、活檢鉗、取瘤鉗和刮匙、刮圈；不同長度和角度的叉式和槍式雙極電凝；不同長度和角度的剪刀；適合經鼻經口使用磨鑽等。

　　（二）輔助設備

　　包括神經導航係統、超聲探測儀、血流探測儀、電生理監測儀、激光刀、超聲吸引等。

　　1. 影像導航：推薦應用神經導航，以利術中重要結構和

　　病變的判斷，因內鏡顱底外科手術中操作空間狹小，病變位置深在，而常用的解剖標誌常存在個體間的變異，應用神經導航技術的意義在於可以準確顯示術野所處的三維空間的位置，精確定位術野鄰近的重要結構，並輔助術者確認病灶及其與周圍的空間關係。

　　2. 術中超聲：神經導航輔助內鏡手術過程中可能出現影像漂移，可輔助應用術中B超和多普勒血管超聲探測儀予以糾正，B超可以提供病變的形態、血管、神經等重要結構等關鍵信息。與導航相比，B超提供實時圖像，不存在漂移的現象。但經鼻手術和經鎖孔手術的超聲探頭直徑較細，成像質量較差。

　　術中多普勒操作簡單、方便，對於血管的判斷非常有用，尤其是當血管被病變包繞或推擠移位時，根據探測到的血流速度和位置，可準確定位大動脈和靜脈竇的位置，有效避免導航漂移或係統誤差的影響。

　　3. 神經生理監測設備：神經生理監測可實時評估神經功能，監測與評價神經結構和功能的完整性，指導手術醫師操作。監測手段包括誘發電位、肌電圖及腦電圖等。誘發電位監測包括體感誘發電位、腦幹聽覺誘發電位、運動誘發電位和視覺誘發電位等。肌電圖廣泛用於顱底手術中Ⅲ、V、Ⅵ、Ⅶ、X、Ⅺ或者Ⅻ腦神經監測。

　　4. 高速磨鑽：用於內鏡經鼻和經口顱底手術磨除顱底骨質，也用於生成鎖孔骨窗和磨除顱骨內骨性結構，例如在聽神經瘤手術中磨除內聽道後壁。對於內鏡顱底手術，高性能的微鑽以及其平穩操控性極為關鍵。

　　微鑽手柄要求為細長，從而能夠在鑽頭工作時提供良好的視野，能看到前方的金剛砂鑽頭。可選配的手柄有直型和彎型，手柄的長度也有多種選擇，以便在各種不同顱底手術時到達深部並在一定的術野中完成微小和精巧的鑽磨功能。

　　5. 激光和超聲外科吸引器：質地硬韌的腫瘤可應用超吸、激光等輔助設備切除腫瘤，明顯提高手術效率和手術安全性。

　　6. 支持臂：用於術中牢靠的固定內鏡，免除術者枯燥、易疲勞的持鏡工作，術者雙手操作時更穩定靈活。目前國內常用的支持臂分為機械臂和氣動臂兩類。前者靈活性、穩定性較差，但價格相對便宜。氣動支持臂由球狀軸承關節構成，既靈活，又穩定可靠，但較笨重，且價格昂貴。

　　7. 衝洗泵：包括蠕動泵和離心泵兩種，以前者應用居多，配合衝洗鞘管或衝洗通道保持術野清晰。

五、標準手術方式

　　（一）內鏡經鼻腔、口腔手術

　　1. 經鼻腔一蝶竇入路：此入路多用於治療垂體腺瘤、Rathke囊腫、顱咽管瘤等鞍區病變，因蝶竇處於顱底中心位置，所以該入路是多種術式開始的位置。可根據病變位置選擇單側或雙側鼻孔入路。

　　在內鏡進入鼻腔後，擴張中鼻甲和鼻中隔間手術通道，確定蝶竇開口。磨鑽磨除蝶竇前壁骨質和骨性鼻中隔後部，開放蝶竇腔。去除蝶竇間隔，顯露鞍底，確認兩側頸內動脈隆起和鞍底一斜坡凹陷，確認視神經管和視神經管一頸內動脈隱窩。磨除鞍底骨質，顯露鞍底硬膜，切開硬膜處理病變。

　　2. 經鼻腔一蝶竇一鞍結節/平台入路：主要用於侵犯到鞍上的垂體腺瘤、鞍結節腦膜瘤和某些顱咽管瘤等鞍上病變的處理。鼻腔和鼻竇內操作大部同經鼻腔一蝶竇入路，不同之處如下：

　　（1）切除中鼻甲擴大顯露，保留帶蒂鼻中隔黏膜瓣用於顱底重建。

　　（2）磨除部分後組篩竇氣房，形成前方到蝶骨平台和篩骨交界，後方到斜坡凹陷，兩側到蝶竇側壁的顱底手術空間。

　　（3）磨除上半部分鞍底、鞍結節、蝶骨平台，向兩側磨除MOCR和鞍旁兩側頸內動脈管表麵部分骨質，切開鞍底和/或鞍結節硬膜處理病變。

　　3. 經鼻腔一蝶竇一篩板入路：主要用於嗅溝腦膜瘤、侵犯前顱底脊索瘤等前顱底病變的切除。鼻腔及鼻竇操作大部同經鼻腔一蝶竇入路，不同之處如下：

　　（1）切除雙側上、中鼻甲，行右側鼻中隔帶蒂黏膜瓣用於顱底重建。

　　（2）切除附著於前顱底的鼻中隔上半部分（從額竇到蝶竇下壁），向前切除全部前、中、後組篩竇氣房，向兩側磨除篩竇氣房到紙樣板。形成前方到額竇，後方到斜坡凹陷，兩側到紙樣板（眼眶內壁）、中間是篩板、篩頂、蝶骨平台、鞍結節、鞍底的前顱底手術通道。

　　（3）磨除蝶骨平台、鞍結節、殘餘篩竇氣房、篩板、篩頂骨質，去除雞冠骨質。磨除部分眼眶內側壁骨質以增加兩側牽拉範圍和手術空間。電凝切斷篩前、後動脈。顯露前方到額竇，後方到鞍底前方，兩側到眼眶內壁的前顱底硬膜區域。剪開硬膜，處理病變。

　　4. 經鼻腔一蝶竇一斜坡入路：主要用於斜坡脊索瘤、岩斜腦膜瘤等斜坡病變的切除。鼻腔及蝶竇操作大部同經鼻腔一蝶竇人路。不同之處如下：

　　（1）切除右側中鼻甲，做右側鼻中隔帶蒂黏膜瓣。

　　（2）去除所有附著於蝶竇下壁的殘餘犁骨，確定翼管開口和翼管動脈、翼管神經，在翼管內側，向下後方磨除蝶竇底壁，直至頸內動脈轉折處。

　　（3）對於上斜坡病變，磨除鞍底、斜坡凹陷、病變側鞍旁和斜坡旁頸內動脈管表麵骨質後，抬起垂體，去除鞍背骨質和病變側頸內動脈管後壁骨質，繼續去除斜坡骨質顯露硬膜。範圍包括鞍底、鞍旁頸內動脈、斜坡旁頸內動脈、斜坡硬膜。在病變側斜坡旁頸內動脈內側切開硬膜。

　　（4）對於中、下斜坡病變，去除翼管水平以上的雙側頸動脈管之間的斜坡骨質；切開並剝離鼻咽部黏膜，磨除下斜坡骨質，顯露斜坡硬膜，切開硬膜切除硬膜下病變。

　　5. 經鼻腔一枕骨大孔/顱頸交界入路：主要用於枕骨大孔區病變，如腦膜瘤等的切除。基本步驟同4中的下斜坡人路，不同之處是由下斜坡進一步向下方擴展。切開並剝離鼻咽部黏膜，磨除斜坡骨質，向外側至咽鼓管內側。

　　6. 經鼻腔一海綿竇入路：適用於起源於或侵入海綿竇的病變的處理，這些病變包括垂體腺瘤、脊索瘤、神經鞘瘤、腦膜瘤等。在經鼻腔一蝶竇入路的基礎上向外側擴展，充分顯露蝶竇側壁。切除中、上鼻甲和前中組篩竇。

　　向內磨除蝶竇底壁直至翼管，磨除翼管和三叉神經上頜支（V2）之間的骨質，上方磨除外側視神經一頸內動脈隱窩（OCR）骨質，側方磨除鞍旁頸內動脈管骨質，根據需要可向內側移位頸內動脈改善顯露，從頸內動脈（ICA）前膝（內側）到V2（外側）切開硬腦膜後可到達下海綿竇。在頸內動脈外側、海綿竇上外側由內向外直接切開硬腦膜可到達海綿竇上方。

　　7. 經鼻腔一上頜竇一翼突一顳下窩入路：適用於處理累及翼齶窩和顳下窩的病變，如神經鞘瘤和青少年鼻咽血管纖維瘤等。在經鼻腔一蝶竇入路的基礎上，經中鼻道進行擴大的上頜竇開放術以到達上頜竇後壁。辨認蝶齶動脈並電凝切斷，磨除上頜竇後內側壁以到達翼齶窩。暴露翼管前口，逐漸磨除翼突內側板根部暴露翼管，沿翼管至破裂孔。

　　充分磨除骨質顯露ICA前膝部。辨認V2、圓孔和附著於中顱凹的翼外肌上頭，分離並結紮頜內動脈及其分支，繼續向後、向外分離至翼突外側板，磨除外側板，暴露中顱窩，顯露卵圓孔和三又神經下頜支，切除蝶竇外側壁殘餘骨質，暴露中顱凹硬腦膜。翼齶窩和顳下窩均有骨膜包繞，內有脂肪、神經組織和血管，靜脈叢可大量出血，需要填塞和分步切除。

　　8. 經口腔入路：適用於切除起源於下斜坡、顱頸交界區腹側的腫瘤，如脊索瘤、骨軟骨瘤等。開口器牽開口腔，牽開軟齶。沿中線切開咽後壁黏膜和肌肉，根據需要磨除寰椎前弓、齒狀突及下斜坡骨質。側方顯露界限為舌下神經和椎動脈。術畢需分層縫合咽後壁肌肉、黏膜。

　　（二）內鏡經顱鎖孔手術入路

　　1. 內鏡經額下入路：適用於前交通動脈瘤，顱咽管瘤等疾病的治療。仰臥位，頭部後仰20。，稍偏向對側，頭架固定，眉弓上或發際內弧形切口，皮膚切開，額骨外下方鑽孔，形成眶上骨瓣，弧形剪開硬腦膜，翻向下方，充分引流腦脊液使額葉與前顱底分離，通過額葉與顱底的間隙引入內鏡。

　　顱中窩的病變，內鏡要跨過眶頂和蝶骨小翼到達顱中窩。對位於鞍旁及前中顱窩交界處的病變，內鏡要斜向中線側，嗅神經和視神經是重要的解剖標誌。

　　2. 內鏡乙狀竇後入路：適用於治療CPA、岩斜、枕骨大孔區病變，包括累及顱底該區域V-Ⅻ腦神經的神經鞘瘤、腦膜瘤及神經血管疾病等。

　　標準側臥位，使星點位於最高點，頭架固定，取耳後長約3 cm皮膚切口，牽開皮膚、皮下及枕下肌肉，以星點作為解剖標誌，在橫竇和乙狀竇交界處鑽孔，擴大骨窗約1．5 cm，弧形切開硬膜，翻開，緩慢釋放橋小腦角池腦脊液，在岩骨後和小腦間引入內鏡，進入CPA池顯露和觀察周圍結構，並進行相應操作。

　　（三）內鏡聯合顯微鏡手術

　　主要用於表皮樣囊腫手術、動脈瘤手術和微血管減壓手術，顯微手術中觀察等。在微血管減壓手術中也可應用神經內鏡尋找、確定責任血管，顯微鏡下成功分離責任血管後，內鏡觀察分離是否完全，並仔細觀察有無其他責任血管。

　　（四）顱底重建

　　內鏡經鼻顱底外科手術後可伴有大的硬膜缺損。顱底重建恢複顱底完整性對於手術效果至為關鍵。修補材料可分為遊離材料和帶血管蒂的組織瓣，前者包括自體的脂肪、肌肉、筋膜等材料，還有人工材料如人工硬腦膜、生物膠、明膠海綿、骨替代材料等。

　　帶血管蒂組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣（應用最為廣泛）、帶蒂中、下鼻甲黏膜瓣、硬齶黏骨膜瓣、帶蒂額骨骨膜、顳枕肌筋膜瓣等。強烈推薦使用帶血管蒂組織瓣重建顱底，可以明顯減少術後腦脊液漏的發生率。

六、不同類型顱底病變的內鏡手術治療

　　（一）顱底腫瘤

　　1. 垂體腺瘤：（1）適應證和禁忌證：①適應證：鞍內為主體的垂體腺瘤，部分瘤體可自鞍內向鞍上和（或）蝶竇內生長。部分質地較軟的侵襲性垂體腺瘤，以鞍上生長為主的腫瘤，在必要時可以分二期手術，先行內鏡下切除，3個月後再行二期內鏡或開顱手術；

　　②相對禁忌證：鼻腔和鼻竇的急性炎症、重症慢性炎症致鼻腔過窄、嚴重畸形；侵襲性垂體腺瘤以鞍上生長為主，並向鞍旁廣泛生長或呈啞鈴形分葉狀；腫瘤顱內部分廣泛粘連、鈣化、質地硬韌等。

　　（2）手術技術：根據腫瘤大小、生長方向選擇經單鼻孔或雙鼻孔一鼻腔一蝶竇入路（強烈推薦，B級證據，Jean D’Haens，2009；M S Kabil，2005；Jho HD，2000，2004）。開放鞍底硬膜後，如腫瘤包膜較韌可行包膜外切除腫瘤。腫瘤包膜薄弱時可直接用環形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤。內鏡下探查瘤腔，直視下切除殘餘腫瘤，注意觀察保護周圍正常解剖結構。

　　（3）並發症：尿崩症、腦脊液鼻漏、出血（術區出血，鼻腔出血等）、電解質紊亂、垂體功能低下、顱內感染、蝶竇炎、視力下降、頸內動脈損傷等。

　　2. 脊索瘤：目前神經內鏡應用於顱底脊索瘤的手術技術包括：經鼻腔入路，並以此為中心向周圍擴展，適用於硬齶水平以上腫瘤；經口咽人路，適用於位於下斜坡、枕骨大孔、上位頸椎前方的腫瘤；內鏡與顯微鏡結合使用，適用生長範圍廣泛、單一方法難以徹底切除的腫瘤。

　　（1）適應證和禁忌證：①適應證：內鏡經鼻人路：腫瘤位於前顱窩底、蝶鞍、斜坡到枕骨大孔的顱底中線區域（位於雙側眼眶內側壁、海綿竇外側壁、內聽道和枕髁之間的區域）。經口咽入路：腫瘤主體位於硬齶水平以下。②禁忌證：合並不宜行經鼻或經口手術的病變，如鼻腔（口腔）和鼻竇的急性炎症或鼻腔（口腔）畸形等。

　　（2）手術技術：多采用內鏡經鼻腔一蝶竇一斜坡入路和經口腔入路，在逐漸擴大腫瘤暴露範圍時，用高速磨鑽仔細磨除深部骨性成分，如上頜竇內側壁、蝶竇、鞍底及斜坡的骨質。

　　術中隨著腫瘤的分步切除，操作空間進一步擴大。多數腫瘤侵入周圍骨質，造成骨性破壞，需在內鏡下仔細辨認，並小心磨除，直到正常骨質。如腫瘤已侵入硬膜下，在硬膜周邊的操作要格外小心。腫瘤較軟，供血不豐富，輕柔分塊切除即可。

　　當腫瘤十分硬韌，供血豐富時，嵌入硬膜的部分，可以止血後留待二期開顱手術，以免引起難控製的出血或損傷重要結構。較大的腫瘤，顱底骨質破壞範圍常較大，硬膜多破損，與腦幹基底動脈等重要結構關係密切，腫瘤的切除應慎重。

　　（3）手術並發症：常見手術並發症包括腦脊液漏、出血（顱內出血，鼻腔出血等）、腦神經損傷、顱內感染、頸內動脈損傷等。

　　3. 顱咽管瘤：隨著內鏡手術技術、顱底重建技術及設備的不斷進步，部分顱咽管瘤也可以采用內鏡經鼻手術切除。

　　為方便描述，本標準將顱咽管瘤分為五型：鞍內型（主體位於鞍膈下方）、鞍內鞍上型（腫瘤位於鞍膈上下）、鞍上型（主體位於鞍上區域，可以突入第三腦室包括鞍上第三腦室外型和鞍上第三腦室內外型）、鞍後型（主體向後下生長，位於腳間窩和鞍後、斜坡後）、單純第三腦室內型（完全位於第三腦室內部）。

　　其中以鞍上型最為常見。適合內鏡經鼻切除的顱咽管瘤為鞍內型、鞍內鞍上型以及部分鞍上型顱咽管瘤，不適合內鏡經鼻切除的顱咽管瘤為第三腦室型。

　　（1）適應證和禁忌證：①適應證：鞍內型、鞍內鞍上型、鞍上型和鞍後型顱咽管瘤；②相對禁忌證：腫瘤呈實質性，向鞍旁生長到頸內動脈分叉部的外側；巨大腫瘤向顱內侵襲。

　　（2）手術技術：多采用經鼻腔一蝶竇一鞍結節/蝶骨平台入路。切開腫瘤包膜，放出囊液、分塊切除位於視交叉下方區域垂體柄前方和側方的瘤體；對於位於垂體柄後方瘤體，需要從垂體柄兩側通道到達切除瘤體，切除位於視交叉上方區域瘤體，切開終板，可以切除突入第三腦室內瘤體。

　　對於位於垂體柄後方、突入鞍後和第三腦室內的瘤體，可將垂體向後下略推移，從垂體柄兩側、視交叉下、視交叉上方等多個通道切除腫瘤。盡量完整保留垂體柄。

　　（3）並發症：腦脊液漏、神經血管損傷、垂體功能低下、出血、顱內感染等。

　　4. 顱底腦膜瘤：

　　（1）嗅溝腦膜瘤：

　　①適應證和禁忌證：適應證主要沿中線向前後方向發展的腫瘤（推薦，C級證據，deDivitiis E，2008；Gardner PA，2008；Kassam A，2005）。目前尚缺乏與開顱手術的遠期療效對比研究。禁忌證為腫瘤基底寬度到達雙側眼眶頂部中線以外的嗅溝腦膜瘤。

　　②手術技術：采用經鼻腔一蝶竇一篩板人路。

　　③並發症：腦脊液鼻漏、顱內出血、顱內感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。

　　（2）鞍結節腦膜瘤：

　　①適應證和禁忌證：適應證主要沿中線向前後方向發展的腫瘤。禁忌證為基底延展至雙側視神經管及眶頂上方的鞍結節腦膜瘤；包裹頸內動脈及其分支的鞍結節腦膜瘤；侵入視神經管內視神經上方及外側的鞍結節腦膜瘤。目前尚缺乏與開顱手術的遠期療效對比研究。

　　②手術技術：采用經鼻腔一蝶竇一鞍結節（蝶骨）平台入路。

　　③並發症：腦脊液鼻漏、顱內出血、顱內感染、垂體功能低下、尿崩、電解質紊亂、鼻腔出血、鼻竇炎等。

　　（3）岩斜腦膜瘤：

　　①適應證和禁忌證：適應證：向中、下斜坡方向生長的腫瘤；目前尚缺乏與開顱手術的遠期療效對比研究。禁忌證為向鞍背上方延伸過多的腫瘤；腫瘤基底向外延伸至內聽道以外區域的腫瘤。

　　②手術技術：采用經鼻腔一蝶竇一斜坡人路。

　　③並發症：腦脊液鼻漏、顱內出血、顱內感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。

　　（4）枕骨大孔腦膜瘤：

　　①適應證和禁忌證：適應證：沿中線向斜坡前、後方向延伸的腫瘤；目前尚缺乏與開顱手術的遠期療效對比研究。禁忌證為下極到達樞椎平麵的腫瘤；腫瘤基底向外側延伸至頸靜脈孔區域的腫瘤。

　　②手術技術：采用經鼻腔一枕骨大孔入路。

　　③並發症：腦脊液鼻漏、顱內出血、顱內感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。

　　5. 表皮樣囊腫：

　　（1）適應證和禁忌證：適應證診斷明確的腫瘤，臨床症狀影響生活質量；臨床觀察期間影像學見腫瘤明顯增大。禁忌證為無臨床症狀或臨床症狀輕微。

　　（2）手術技術：

　　①顯微鏡下操作：通過影像學資料確定手術入路，常規開顱；顯微鏡下顯露腫瘤包膜，切開腫瘤包膜，先切除囊內容物以減壓。囊內容物大部切除後，銳性分離腫瘤包膜與周圍腦組織、神經和血管的粘連；

　　②內鏡下操作：根據腫瘤位置和範圍可采用30。、45。、70。硬性內鏡進行探察，觀察顯微鏡下的盲區和殘餘腫瘤，內鏡下用剝離子剝離腫瘤後用細吸引器吸出。對於粘連緊密的腫瘤囊壁，不宜勉強剝離，以免造成出血和神經功能損傷；

　　（3）並發症：無菌性腦膜炎、腦神經損傷、遲發性顱內出血、腦積水等。

　　（二）神經血管壓迫綜合征

　　包括三叉神經痛、麵肌痙攣和舌咽神經痛等。

　　1. 適應證和禁忌證：

　　（1）適應證：同顯微鏡下微血管減壓術；

　　（2）禁忌證：同顯微鏡下微血管減壓術。

　　2. 手術技術：進入CPA區後，首先確認三叉神經並觀察緊鄰的血管，尤其應注意神經被遮蔽的部分，神經腦池部分的上、下和中間部分以及神經進入Meckel腔處。使用00或300鏡確認責任血管並分辨其近端和遠端，重點是確認所有神經血管病變。

　　然後小心將責任血管由受壓神經移開，神經血管間置入特氟龍墊片使之分離，墊片不接觸神經以免形成對神經的壓迫和粘連。內鏡下再次檢查，如有其它責任血管同樣處理。麵神經減壓和舌咽神經的減壓手術步驟與上述類似，僅是神經和責任血管的位置不同。

　　3. 並發症：症狀不緩解、腦脊液漏、顱內出血、顱內感染、麵神經損傷等。

　　（三）外傷性疾病

　　主要針對視神經管損傷行內鏡經鼻人路視神經管減壓術。

　　1. 適應證和禁忌證：

　　（1）適應證：傷後視力顯著下降或失明者，視野改變、視物變形者；經保守治療視力好轉後，但不繼續改善或逐漸出現惡化，未達到有效視力（如僅為光感、手動）；神經管內側壁和下壁骨折不伴顱內血腫和腦挫裂傷。

　　（2）禁忌證：視神經管上壁骨折；視力喪失較長時間；合並腦組織損傷需行開顱手術者。

　　2. 手術技術：采用內鏡下經鼻腔篩竇、蝶竇入路，內鏡下將中鼻甲內移，切除鉤突和篩泡，去除篩竇氣房，充分暴露並切除蝶竇前壁，確認視神經隆起及骨折線。去除視神經管隆突的骨質，開放部分紙樣板，探查眶尖區域有無積血。

　　如為粉碎性骨折可小心去除碎骨片，如為線樣骨折則應用磨鑽磨除視神經管骨質減壓，開放視神經管全長，骨質去除範圍大於視神經管骨壁周徑的1/2。如視神經腫脹明顯，應沿視神經走行縱向切開視神經鞘膜及總腱環。

　　3. 並發症：失明、腦脊液漏、顱內出血、顱內感染、頸內動脈損傷等。

　　（四）血管性疾病

　　應用內鏡結合或不結合顯微鏡處理動脈瘤。

　　1. 適應證和禁忌證：同顯微手術處理動脈瘤。

　　2. 手術技術：夾閉動脈瘤以前內鏡可以清晰觀察動脈瘤與周圍血管神經關係，尤其是深部動脈瘤手術，結合成角內鏡的應用，可以幫助術者清晰地了解動脈瘤結構，顯露顯微鏡觀察的死角，以探查瘤蒂具體位置以及動脈瘤後壁下隱藏的穿通支血管，從而減少對周圍腦組織、重要神經和血管的損傷。

　　夾閉動脈瘤後可以應用內鏡觀察動脈瘤夾閉是否位置合適，是否存在誤夾和夾閉不全。

　　（五）先天性疾病

　　1. Rathke囊腫：

　　（1）適應證和禁忌證：①適應證：診斷明確的鞍區囊性占位；②相對禁忌證：鼻腔和鼻竇的急性炎症、重症慢性炎症致鼻腔過窄、嚴重畸形。（2）手術技術：采用內鏡下經鼻腔一蝶竇手術入路。術中盡量切除囊腫包膜，減少複發。

　　2. 寰樞關節半脫位：選擇內鏡經鼻腔或口腔入路齒狀突鬆解或切除術。僅適用於後路固定無法複位的患者，對於可複位的患者應該采取更加簡單的單純後路固定複位植骨融合手術。

　　（1）適應證和禁忌證：同顯微鏡下或直視下經口腔入路齒狀突鬆解術。

　　（2）手術技術：患者取仰臥位，維持頭顱牽引，神經導航注冊，C一臂X一線機定位。內鏡進入口腔或鼻腔後，以C1前結節為中心縱形切開咽後壁，向兩側牽開黏膜和咽肌，顯露頸長肌，牽開頸長肌並切開前縱韌帶，暴露下斜坡前壁、C1前結節和C2椎體。側方暴露時可以選用30。內鏡，並注意避免損傷椎動脈。

　　高速磨鑽結合Kerrison咬骨鉗去除寰椎前結節（如齒狀突過高，需要切除下斜坡骨質），清除寰樞之間的瘢痕組織和骨贅，磨除齒狀突或切除已畸形愈合的骨痂，徹底鬆解寰樞關節使之複位。對於齒狀突壓迫嚴重的病例，齒狀突後部為極度菲薄的硬膜，注意避免損傷硬膜造成腦脊液漏。可吸收縫線嚴密縫合韌帶、肌肉和黏膜。

　　寰枕關節不穩定的患者需行固定，目前後路固定手術應用較多，若需一期手術後路固定，則在齒狀突切除後翻身俯臥位行後路植骨融合內固定。也可以在行齒狀突切除後，行顱頸牽引一段時間後，再行二期固定手術。

　　但術中翻身有一定的風險，且枕頸融合後對枕頸關節的活動影響較大。前路固定更為簡潔，可用Harms鋼板固定寰樞椎，並取髂脊骨質行寰樞植骨融合。

　　（3）並發症：呼吸驟停、顱頸穩定性下降、腦脊液漏、感染等

　　3. 顱底腦膜腦膨出：可采用內鏡經鼻腔顱底修補術。

　　（1）適應證和禁忌證：

　　①適應證：診斷明確的顱底腦膜膨出或腦膜腦膨出；②禁忌證：不適合經鼻腔手術者。

　　（2）手術技術：腦膨出一般有較細的囊頸，囊內腦組織多無功能，除非腦膨出的基底較廣泛。內鏡下仔細辨認膨出的囊壁，切除被覆的黏膜。若腦膨出的囊壁較大，可切除囊壁，尋找顱底缺損。切除腦膨出，降低顱內感染的發生率，修剪缺損骨緣，形成新鮮創麵，用黏膜修補顱底缺損。

　　（六）腦脊液鼻漏

　　腦脊液鼻漏可分為外傷性、醫源性和自發性。

　　1. 適應證和禁忌證：

　　（1）適應證：保守治療無效的腦脊液鼻漏；

　　（2）禁忌證：不適合經鼻腔手術者。

　　2. 手術技術：瘺口位於額竇後壁、篩板或篩頂，可采用中鼻道人路，沿中鼻甲外側進入，切除篩泡，必要時切除鉤突，逐步切除前組和後組篩房，顯露篩板和篩頂；瘺口位於鞍結節或蝶竇，可采用鼻中隔旁人路，沿中鼻甲內側進入，顯露蝶篩隱窩和蝶竇開口，切除部分鼻中隔和蝶竇前壁，必要時打開部分後組篩竇，進入蝶竇，顯露結節隱窩和鞍底。

　　對於神經內鏡顱底手術術中發生的腦脊液漏，應同期進行修補，術後出現的腦脊液漏，應采用同一入路進行修補。充分地暴露瘺口是手術修補成功的關鍵。徹底清除瘺口周圍充血水腫的黏膜、肉芽組織和碎骨片，使局部形成新鮮創麵，然後開始修補。

　　修補材料可用自體脂肪、肌肉、筋膜和/或帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補，並用生物膠固定修補材料，鼻竇內可放置可充氣球囊、膨脹海綿或用碘仿紗條填塞對移植物進行支撐。

　　3. 並發症：腦脊液漏複發、感染、出血等。

　　本文摘自於《中華神經外科雜誌》2014年10月第30卷第10期