頸動脈狹窄治療
SPACE研究2年結果
理性麵對頸動脈支架的發展熱潮
頸動脈狹窄的治療無疑是近年來神經科醫生較為關注的話題，其關鍵詞離不開內膜切除術（CEA）和頸動脈支架置入術（CAS）。2008年，人們對這兩種治療方法的比較進行了更深層次研究，並開始關注遠期預後。
結果解析
本屆ISC年會上，SPACE（比較CAS和CEA治療有症狀頸動脈狹窄患者的隨機對照研究）研究者報告了CEA和CAS的2年預後比較結果。
結果顯示，CAS組與CEA組患者同側卒中發生率或死亡率無差異（9.5%對8.8%），與其在2008年ISC年會上公布的早期數據一致。作為一項非劣效性臨床試驗，該結果意味著CAS在預防卒中或減少死亡等嚴重事件方麵劣於CEA。
同時，對於血運重建2年後的重度再狹窄率，CAS組也顯著高於CEA組（風險比為2.33），好在這些再狹窄多為無症狀再狹窄。
研究者還對不同年齡患者的預後差異進行了亞組分析。去年ISC年會上發布的SPACE研究早期數據就顯示，對於68歲以上高齡患者，CEA優於CAS，這次發布的2年隨訪數據同樣支持該結論，即在68歲以下年齡組，CAS與CEA的2年預後無顯著差異（不良轉歸率為4.8%對8.8%），但在68歲以上高齡人群中，CEA後2年內不良轉歸率僅為8.2%，而CAS組可達到13.4%，差異顯著。這也許與歐美人群較多合並冠脈疾病有關，因為CEA對心率、血壓以及冠脈血供的影響相對小於CAS。
該分析結果與2008年公布的SAPPHIRE研究（CEA治療高危患者的試驗）和EVA-3S研究（CEA和CAS治療有症狀的嚴重頸動脈狹窄患者療效比較研究）的遠期療效分析，共同影響著醫生對兩種治療方法的認識。同樣采用非劣效性試驗設計，SAPPHIRE研究未證明CAS具長期優越性。EVA-3S研究則顯示，CAS組30天卒中或死亡率顯著高於CEA組（9.6%對3.9%），但4年隨訪結果提示，CAS對同側卒中的中期預防效果與CEA相當。
綜合點評
相對CEA而言，CAS尚未達到可替代“金標準”的程度，但相對藥物治療而言，CAS對卒中的預防作用還是肯定的。回顧中國的頸動脈狹窄治療曆程，CEA始終未得到發展，直到21世紀後，隨著CAS的開展，頸動脈狹窄的治療才成為神經科醫生關注的焦點。因此，CAS雖後起，卻猛進，較CEA有更好的發展勢頭，但這種發展與中國患者資源在不同學科的分布有關。越來越多的神經內科醫生在開展CAS，而具備CEA能力的神經外科醫生、血管外科醫生等卻鮮有可治療的患者。可見，這種現狀與學科的進展並不相符，因此我們應當更加審慎、理性地開展CAS治療，既要積極幹預，降低卒中發病率，又要從其他技術角度看問題，為患者提供最佳的治療方案。
缺血性卒中治療
MERCI和Multi MERCI研究彙總分析
延長的時間窗 積極的探索
早期甚至超早期血管再通被視為急性缺血性卒中的最理想療法，發病3小時的靜脈溶栓時間窗成為了持續10年的標準。但即使在歐美發達國家，也隻有很小比例的患者有機會在如此狹窄的時間窗內得到溶栓治療。近年來，學者們都在嚐試從不同方麵提高血管再通治療的安全和有效性：或通過改善院前急救網絡，減少患者治療的延誤；或積極嚐試超過3小時的靜脈溶栓治療；或通過血管內藥物或機械再通血管，降低出血率；或完善患者評估，判斷個體化時間窗。
結果解析
本屆ISC年會中，麻省總醫院諾蓋拉（Nogueira）報告了一項延長時間窗、機械再通血管的彙總分析結果。這項分析納入MERCI研究（急性缺血性卒中機械取栓試驗）和Multi MERCI研究（聯合MERCI試驗），共305例患者。這兩項研究都是采用一種名為MERCI的血栓碎吸裝置，對發病8小時內的閉塞動脈進行機械再通，期望在延長時間窗的情況下，避免藥物可能導致的出血事件。
彙總分析結果提示，血管再通與良好預後和死亡均密切相關，但發病時間並非影響預後的相關因素。這提示，對於超過3小時時間窗的患者，在借助基線美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、年齡、高血糖等相關因素進行危險分層的前提下，可以積極嚐試機械再通。
盡管MERCI的係列研究展示了這項新技術的前景，但良好預後更有賴於術前對患者的詳盡評估。
美國DEFUSE研究（擴大時間窗影像學評定半暗帶指導溶栓試驗）是一項利用灌注磁共振技術，試圖超早期發現血腦屏障通透性的變化，從而避免延時溶栓（發病後3~4.5小時）治療可能引發的腦出血的研究。通過灌注加權成像（PWI）的傾斜成像技術（slope imaging），可以將血腦屏障的異常分為通透性紊亂和延遲顯影兩種。術前存在通透性紊亂的患者，在靜脈溶栓術後的出血率是其他患者的15倍，延遲顯影也意味著預後較差。同時，患者術後出現上述血腦屏障異常也與出血事件發生率較高相關。
綜合點評
聯想起2008年的另兩項研究（ECASS Ⅲ和SITS- ISTR），它們均肯定了3~4.5小時“延時”溶栓的安全性和有效性。
由此可見，急性卒中的血管再通治療仍將是未來幾年的焦點，其發展方向也依然會延續現有思路，即從治療前評估、危險分層和治療方法等多方入手，最大可能地延長所謂的“時間窗”，從而使更多患者受益。
(首都醫科大學附屬宣武醫院 焦力群)
