在2009年ISC上，他汀類藥物（他汀）的研究進展包括缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩個方麵。除引起廣泛關注的JUPITER研究（瑞舒伐他汀預防C反應蛋白升高患者的血管事件研究）卒中亞組分析外，對他汀用於治療腦出血患者的安全性及療效的初步探索，成為了本屆大會的新亮點。

　　關注他汀在卒中預防中的應用

　　盡管他汀已被廣泛用於卒中的預防（主要是一級預防），仍有一半高危人群血脂水平並未達標，卒中二級預防人群血脂達標率較其他人群更低。本次大會報道了一項大型調查結果，共入組368225例卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者，觀察SPARCL研究（強化降低膽固醇預防卒中研究）前後2年內，他汀在卒中患者中的處方率。結果提示，SPARCL研究結束後，他汀用於缺血性卒中的處方率從53.7％升至71.7％，用於出血性卒中的處方率從33.7％升至51.0％。在缺血性卒中二級預防中，他汀的應用仍然不足。同時，也需要進一步關注他汀在腦出血患者中的應用。

　　他汀增加腦出血的風險可能被高估

　　目前，降脂治療和他汀在腦出血患者中的作用尚不明確。SPARCL研究提示，老年高血壓患者使用他汀會增加腦出血風險。而SIRIO研究（意大利卒中及相關轉歸研究）發現，發病前服用他汀的患者，發生出血性卒中的嚴重程度較輕，且短期臨床轉歸較好，而發病前服用抗凝或抗血小板藥物及降壓藥物與出血性卒中的嚴重程度和短期臨床轉歸無相關性，這一結果提示，對於出血性卒中患者，采用他汀治療亦有積極意義。

　　CHANT研究（評價NXY-059治療腦出血多中心雙盲隨機對照Ⅱb期臨床試驗）中對照組患者的數據分析顯示，他汀治療與急性腦出血患者血腫體積（初始體積及72小時後體積）擴大無關，而且急性腦出血患者繼續使用他汀是安全的，並可改善臨床轉歸。另一項研究顯示，患者發生腦出血前服用他汀與臨床轉歸改善或死亡無關，而腦出血後繼續服用他汀與再發腦出血也無關。上述結果與2008年《卒中》（Stroke）雜誌發表的一項隊列研究結果一致，提示他汀增加腦出血的風險可能被高估，而他汀對急性腦出血的治療可能有積極意義。

　　JUPITER研究卒中亞組結果受關注

　　本次大會公布的JUPITER研究卒中亞組結果表明，瑞舒伐他汀可使無肯定心血管病史人群的卒中風險降低48%（P=0.002），其中缺血性卒中風險降低51%（P=0.004），但不增加出血性卒中風險。高危患者如老年（年齡≥70歲）、高血壓、吸煙及弗雷明漢危險評分>10等患者也可獲益，高敏C反應蛋白（hsCRP）水平≥5 mg/L或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低的患者卒中危險顯著降低。研究者認為，對於低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平不高、CRP水平升高的患者，使用他汀治療，卒中風險明顯降低，且不增加出血性卒中風險，這一結果為血脂不高、但CRP增高的危險人群應用他汀預防卒中提供了新的證據。

　　但正如《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）上針對JUPITER研究的一篇述評所指出的，該研究隻是對hsCRP的臨床應用提供了有限和間接的信息。因為：①該研究沒有比較測定hsCRP和未測定hsCRP個體間的關係；②沒有將hsCRP與其他心血管危險因素進行對比；③並不確定使hsCRP<2 mg/L是否能使患者從治療中獲益。在篩選的89890例患者中，有80％由於之前接受了降脂治療或合並糖尿病、血肌酐水平增高、血壓控製不佳而被剔除。因此，研究的最終入選對象缺乏代表性。

　　入選患者平均年齡66歲，體質指數（BMI）28.3 kg/m2，收縮壓134 mmHg，41%有代謝綜合征。因此，在一定程度上該研究入選的是有心血管危險因素的人群，並不能代表普通成人群體，對於究竟哪些人群將從hsCRP檢測中獲益依然存有疑問。同時在JUPITER研究中，治療1年後，LDL-C和hsCRP水平的下降率分別為50％和37％，無法判斷研究的獲益是源自LDL-C降低還是CRP降低。目前人們仍然認為LDL-C是最直接、簡單的幹預指標，而hsCRP可能是新的、有待進一步研究的幹預指標。

　　(暨南大學附屬第一醫院 暨南大學腦科學研究所 譚澤鋒 徐安定)