2009年國際卒中大會(ISC)熱點紛呈,除了本報2月26日現場報道（C4版）中介紹的最新國際研究結果和4項來自中國大陸的研究報告外，在臨床相關研究、卒中急救研究等方麵也有諸多最新進展。
卒中急救係列研究
溶栓“黃金時間”為發病後1小時
靜脈應用重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）仍是獲得FDA批準治療缺血性卒中的的唯一有效方案，但不論是在美國還是其他國家，應用比例仍令人失望。美國薩韋爾（Saver）教授報告了美國心髒學會（AHA）“Get with the Guidelines （遵循指南）”卒中醫療質量改進項目的最新分析數據。該數據涉及1000所醫院的33萬例卒中患者，結果發現，接受溶栓的“黃金時間”為發病後1小時。在美國，通過知識轉化工程，在“黃金時間”內接受溶栓治療的卒中患者達25%。此結果進一步強調了加強公眾健康教育，改善急診和急救體係，縮短治療延誤時間的重要性。
電話會診改善社區醫院的溶栓治療
一項關於城市教學醫院卒中專家為社區、遠郊或農村醫院提供24小時電話會診的研究（INSTINCT）顯示，在美國社區醫院，特別是在農村地區無卒中小組的醫院，電話會診可提高溶栓治療的比例。最常見的會診問題包括近期外科治療或卒中症狀波動者是否適合溶栓治療等。
遠程醫療網絡縮短院內延誤時間
在缺乏卒中小組的醫院，tPA溶栓治療的延誤時間更長，而遠程醫療網絡可縮短院內延誤時間，雖然顱內出血風險略有增加，但出院時死亡和殘疾的比例與卒中中心相當。
利用影像技術預測卒中發病時間
溶栓比例低的重要原因之一是無法得知患者精確的發病時間。日本瓊雅（Junya）教授等的研究連續納入336例發病時間已知的患者，急診行磁共振彌散加權成像（DWI）和液體衰減反轉恢複（FLAIR）成像檢查。結果發現，若FLAIR為陰性（不論DWI陽性或陰性），46%的患者發病時間在3小時內，73%在6小時內，在大梗塞（>15 mm）患者中，59%發病時間在3小時內，94%在6小時內。這一研究提示，在無法獲得發病時間時，FLAIR檢查為陰性的患者大多處於發病6小時內，對這部分患者可考慮進行溶栓治療。
對於急性缺血性卒中，傳統上認為DWI表現為不可逆缺血區。但部分病例在接受溶栓後，DWI異常區縮小或消失。新近研究表明，磁共振成像表觀彌散係數（ADC）可將DWI劃分為缺血核心和可逆性DWI異常。該研究納入72例在發病後3~6小時接受rt-PA溶栓的患者，在治療後3~6小時和發病30天複查頭部CT。結果顯示，與核心壞死區比較，可逆性DWI異常的ADC值較高（726×10-6 mm2/s對515×10-6 mm2/s，P＜0.0001）。ADC區分可逆性DWI異常區和核心壞死區的切點為615×10-6 mm2/s，此切點的敏感性為88%，特異性為77%。
臨床相關研究
顱內動脈瘤的危害十分嚴重，多數動脈瘤的發病年齡為40~60歲，破裂出血後1個月的病死率高達45%，而幸存者中約一半遺有嚴重殘疾。因此動脈瘤的破裂前診斷十分關鍵，但大多數病例在發病前無先兆事件或預警征象，臨床也尚無有效的手段可早期識別高危人群。
已有研究提示，動脈瘤的形成和破裂是遺傳和非遺傳因素作用的結果，家族史中兄妹患病者動脈瘤出血風險增加4倍。本屆大會公布了來自歐洲和日本研究團隊的全基因關聯分析結果。該研究納入2000例患者和8000例對照者，研究者對動脈瘤可疑位點進行了探索。該研究的主要貢獻在於為早期識別臨床前高危患者提供了依據，即全部攜帶位於染色體8、9等位基因片段的患者發生動脈瘤的風險提高3倍。同時，該研究提供了一個獨特的視角，以解釋動脈瘤發生發展的可能機製，即在動脈瘤的易發部位，由於剪切力等原因常造成血管損傷，但因為骨髓起源祖細胞或幹細胞對損傷的修複作用使患者免於發病，而動脈瘤相關基因負責維持這些多潛能細胞特性，一旦發生功能缺陷則可能進一步影響損傷血管的修複，造成血管結構異常發育或修複，最終導致動脈瘤的發生。這也為未來動脈瘤的治療提供了新靶點。
激光治療缺血性卒中的安全性獲驗證
經顱激光治療（TLT) 是一種無創治療技術，其原理是利用近紅外激光能量調節神經細胞的生化改變，從而阻止神經細胞凋亡，達到神經保護的作用。一項Ⅲ期隨機對照研究（NEST-2）結果顯示，雖然殘疾終點指標在激光治療組和對照組間無顯著差異，但激光治療的安全性良好，未導致不良事件增加。亞組分析顯示，對於在24小時時間窗內就診的中重度卒中[美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分為7~15分]患者，激光治療有改善殘疾的趨勢。未來需要針對這部分目標人群開展研究。
熱點“新”證
急性腦出血是否給予降壓治療？
有觀點認為，急性腦出血患者接受積極降壓治療可能影響腦灌注。而最近加拿大一項研究將急性腦出血患者隨機分入積極降壓組（收縮壓<150 mmHg）或常規降壓組（收縮壓<180 mmHg），治療2小時後CT灌注成像檢查的結果顯示，急性降壓治療並未改變血腫周圍水腫的血流動力學或代謝參數。
急性卒中患者超早期嚴格控製血糖是否有利？
美國學者對涉及1182例急性卒中患者的5項隨機對照研究進行的薈萃分析表明，在卒中發病24小時內嚴格控製血糖的患者，發生死亡或殘疾的比例較對照組並無顯著差異，發生神經功能缺損的情況亦無差別，但低血糖發生率顯著增高（RR=15.2）。
卒中後癲癇是否影響臨床轉歸？
加拿大卒中登記研究顯示，卒中患者在住院期間合並癲癇的比例為2.7%，其中腦出血和腦梗死合並癲癇的比例分別為5.8%和2.1%。合並癲癇者在卒中後30天和1年時的病死率顯著高於未合並癲癇者（36.2%對16.8%，48.6%對27.7%）。
卒中相關感染的比例有多高？
英國埃姆斯利（Emsley）教授在大會發言中強調，卒中相關感染的發生率比預想高很多，約為10%~30%。嚴重的卒中前或卒中後感染可使卒中患者的預後明顯惡化，其作用機製是感染會誘導人體免疫功能下降。急性感染可能是卒中的一種誘發因素，卒中前的慢性感染可能會成為缺血預處理的一種治療新思路，卒中後感染發生的預測因素包括高齡、卒中發病時的嚴重程度、整個前循環缺血及吞咽困難等。
(首都醫科大學附屬北京天壇醫院 劉麗萍 王伊龍 鄭華光 齊東 趙性泉 王擁軍)
