病曆摘要

　　患者女性，34歲，因“關節痛10年，發熱伴血小板減少、血清肌酐升高1個月”於2011年1月25日入院。

　　10年前，患者出現雙手關節腫痛、麵部紅斑、口腔潰瘍、脫發，尿檢陰性，抗核抗體（ANA）及抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體陽性，診斷為“係統性紅斑狼瘡（SLE）”，予激素及環磷酰胺治療，1個月後症狀緩解，2年後停藥。

　　1個月前，患者於勞累後出現發熱、畏寒、咳黃痰，伴全身浮腫、尿量減少，血壓200/100 mmHg，尿蛋白3+，尿隱血3+，血白蛋白 21.1 g/L，血清肌酐（Scr） 206 μmol/L，全血細胞減少，ANA、抗鹽水可溶性抗體（SSA）、鹽水幹溶性抗體（SSB）陽性，補體低，血培養示“產氣腸杆菌”，痰培養示“大腸埃希菌”，予抗感染、甲潑尼龍（MP） 80 mg/d×7 d、靜脈輸注人免疫球蛋白（IVIG）20 g/d×7 d及對症處理。10天後，患者體溫正常，咳嗽咳痰好轉，血壓160～180/90～100 mmHg，浮腫加重，尿量600 ml/24 h，Scr升高至404 μmol/L，血紅蛋白（Hb） 69 g/L，血小板（PLT） 46×109/L。病程中無頭痛頭昏、視物模糊，體重增加15 kg。

　　患者既往史、個人史、婚育史無特殊。

　　體格檢查

　　體溫 36.7 ℃，血壓 178/100 mmHg，神清，精神差，皮膚多處淤斑。雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕性公式音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢對稱性浮腫。四肢無活動障礙，無關節腫痛。生理反射存在，病理反射未引出。

　　影像學檢查

　　胸部CT：未見異常。腹部B超：示膽內強回聲光團，泥沙樣結石，腹水。腎髒B超：示雙腎大小正常，皮質回聲稍有增強。

　　實驗室檢查

　　尿液檢查 尿蛋白 3.42 g/24 h，尿沉渣紅細胞 1100 萬/ml（多形型）。

　　血常規檢查 Hb 73 g/L，白細胞（WBC） 4.6×109/L， PLT 22×109/L，網織紅細胞（Ret） 5.5%，C反應蛋白（CRP） 0.1 mg/L。

　　血生化檢查 尿素氮207.6 mg/dl，Scr 4.57 mg/dl，二氧化碳結合力13.9 mmol/L，白蛋白30.7 g/L，球蛋白28.7 g/L，乳酸脫氫酶 389 U/L。

　　免疫學檢查 ANA 1：256， dsDNA 1：10，抗Sm抗體和抗SSA++，抗C1q抗體 160.86 U/ml， 蛋白酶3特異性抗中性粒細胞胞漿抗體（PR3-ANCA） 88.71 RU/ml， 餘自身抗體陰性，補體C3 0.271 g/L，C4 0.0462 g/L；淋巴細胞CD3：156 個/μl，CD4+：59 個/μl，CD8+：84 個/μl，CD20+：14 個/μl，調節性T細胞（Treg）：1 個/μl。

　　乙型肝炎核心抗體（HBcAb）、e抗體（HBeAb）和表麵抗體（HBsAb）陽性，乙型肝炎病毒（HBV）-DNA陰性。丙型肝炎免疫球蛋白（Ig）G陰性。

　　其他檢查 紅細胞碎片>10 枚/片；血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性：20.17%；

　　骨髓細胞及組織活檢：骨髓輕度增生低下。

　　診療經過

　　第一階段 患者SLE診斷明確，且病情活動，表現為溶血性貧血伴PLT減少、急性腎損傷、惡性高血壓及ADAMTS13酶活性下降等，即刻給予床邊連續性腎髒替代治療（CRRT），MP 1.5 g及血漿置換（PE）等治療。其間並發支氣管出血和急性胰腺炎，對症治療好轉，PLT恢複正常，ADAMTS13活性升至47.72%。

　　第二階段 入院第4天後，患者出現三次視物倒置，持續約2 min自行緩解，無其他伴隨症狀和定位體征。血培養陰性，降鈣素、內毒素正常，血清1，3-β-D葡聚糖（G試驗）、半乳甘露聚糖（GM試驗）、隱球菌抗原陰性。

　　入院第3天，頭顱磁共振成像（MRI）：右側額葉異常信號[點片狀長T1長T2信號，邊緣模糊，於T2加權液體衰減翻轉恢複序列像（T2-FLAIR）顯示更清晰，邊緣模糊，彌散加權成像（DWI）呈稍高信號，表觀彌散係數（ADC）部分呈低信號]。增強掃描：右側額葉病灶呈環狀強化，約6.5 mm×9 mm，腦膜明顯強化，考慮腦膿腫可能（圖1A）。

　　腦脊液檢查無異常。加用美羅培南及氟康唑抗感染6周，其間持續體溫正常，無神經係統症狀體征。

　　在病情穩定後，行腎活檢示狼瘡性腎炎Ⅳ型伴血栓性微血管病（TMA），予IVIG 20 g×5 d，後續激素聯合嗎替麥考酚酯（MMF）和他克莫司治療。

　　經上述治療後，患者狼瘡活動得以改善，尿量增加，Scr穩定於1.8 mg/dl，尿檢改善，自身抗體轉陰，補體正常,但複查顱內病灶較前增大（圖1），病灶性質不明確。

　　診斷分析

　　患者青年女性，多係統損害伴多種自身抗體陽性，SLE診斷明確，近年未正規治療。入院前1個月病情複發合並肺部感染，予抗菌藥物、MP及IVIG等治療。

　　入院後證實SLE活動，病情危重，給予CRRT、MP及PE等治療後，病情有所控製，但出現視物倒置症狀，經MRI證實右側額葉環狀強化病灶，性質不明，經抗細菌和抗真菌治療後，病灶較前增大。對此須與下列疾病進行鑒別。

　　1. 神經精神狼瘡（NPSLE）：SLE累及中樞神經係統（CNS）常表現為頭痛、認知障礙、癲癇、腦血管病等，MRI多為皮質下和白質室周的T2相高密度小病灶，伴腦脊液淋巴細胞輕度增多、蛋白升高和葡萄糖水平下降。

　　本例僅出現一過性視物倒置，腦脊液檢查正常，伴孤立性顱內環形強化病灶，與典型的NPSLE不符合，在積極治療後，SLE活動和器官功能改善，顱內病灶卻較前增大，不符合NPSLE轉歸。

　　2. 腦腫瘤：顱內病變在數月內明顯增大，顱內原發或轉移瘤不能排除。

　　3. 顱內感染：常見的引起顱內環形強化病變的疾病包括以下幾種。

　　⑴ 細菌性腦膿腫：患者入院前有肺部感染、膿毒症，病原菌可進入顱內形成腦膿腫，且抗菌藥難以透過血腦屏障達到有效濃度。但患者無持續發熱，病原學和CSF檢查陰性，可能與病灶包裹有關。美羅培南治療6周病灶無改善，不支持細菌性腦膿腫，但不排除美羅培南不敏感的細菌感染。

　　⑵ 真菌腦膿腫：患者免疫功能低下，無明顯感染中毒症狀，須考慮真菌感染，常見念珠菌和新型隱球菌，但氟康唑治療6周也無效，高度懷疑為氟康唑不能覆蓋的曲黴菌。曲黴菌感染形成肉芽腫可表現為多發性顱內環形強化灶，單純顱內曲黴菌感染少見，大多並存肺或鼻竇曲黴菌感染。本例無顱外器官曲黴菌感染，顱內為單個病灶，多次進行GM試驗均為陰性，無曲黴菌感染的線索。

　　⑶ 顱內結核球：患者無其他部位結核灶，無消瘦、發熱等表現，頭顱影像檢查未見鈣化灶，但也有局限於顱內的結核球可能，臨床不能排除。

　　第三階段

　　鑒於多次複查頭顱病灶增大，於6月18日對患者行開顱腦活檢。術中見質硬、邊界清楚、直徑約3 cm病灶，抽出灰白色濃稠液體，術中快速冰凍切片病理示“黴菌性肉芽腫”，予病灶全切術；切除標本病理示“曲黴病”（圖2）；培養示“煙曲黴菌”。

　　最後診斷

　　⑴係統性紅斑狼瘡（累及腎髒、血液係統、胰腺、關節、皮膚）；狼瘡性腎炎IV型伴TMA；

　　⑵顱內煙曲黴菌感染。

　　隨訪

　　患者顱內感染性病灶切除後，繼續口服伏立康唑預防複發。免疫抑製劑調整為小劑量激素聯合雷公藤多苷片（TW）治療。

　　1個月後隨訪，SCr 1.35 mg/dl，尿檢穩定；MRI未見顱內病灶複發,真菌G、GM試驗和胸部CT正常，無顱外真菌感染征象。

[未完待續，接《SLE伴顱內環形強化灶2》]